系列導讀．第 09 篇　這一篇讀第五章最後三節：上肢與日常生活活動（§5.6）、視覺障礙的治療（§5.9），以及吞嚥篩檢、處置與營養支持（§5.10）。三節各有特色：上肢那節有全指引最多元的治療選項，從鏡像治療到迷走神經刺激；視覺那節有一條 1/A 的推薦，證據卻主要來自非中風族群；吞嚥那節有 18 條推薦，也有一句前後矛盾的話。

上肢：無力的比例在下降

上肢偏癱是最常見的中風後失能之一，但近年資料顯示，中風後第一週上肢無力的盛行率比 1990 年代的報告低，估計在 48% 到 57%。 指引認為可能與急性期醫療處置的進步有關。不過許多早期有上肢障礙的人，6 個月後患側手臂的功能性使用仍然有限。

另一個常被忽略的數字：一項橫斷研究指出，上肢障礙者有 57% 同時有體感覺缺損。

十五條上肢推薦

CIMT 是這一節評價最高的：被認為是改善中風後上肢功能最有效的介入之一，但適用對象是輕度上肢偏癱、手腕與手指能主動伸直的人。

機器人在上肢和下肢的處境不一樣。下肢那條是 No Benefit，上肢則是 2a/A，理由是增加練習量。但支持文字寫得很清楚：機器人治療的優越性並沒有被證實；與劑量相當的職能治療相比，既不劣也不優；一個三臂試驗中，機器人組的動作損傷改善了，但沒有轉化成日常活動表現的進步。 它的價值在於創造更多練習機會，而且不良事件少，不需要治療師在場也能安全練習。

虛擬實境的證據也類似：一個大型臨床試驗中，VR 治療沒有優於休閒治療計畫；系統性回顧顯示VR 相較其他治療（通常是運動）只有很小的好處，但用來增加常規照護的練習量時，效果量是小到中等。

兩條要對照著讀的細節

主動體感覺訓練的推薦寫明適用於「中風超過 6 週」的人，支持文字說它在晚期亞急性期（3 到 6 個月）與慢性期都成功過，但也提到：一個以中風後不到 8 週的住院病人為對象的多中心隨機試驗，混合感覺訓練與動作任務，並沒有正面效果。 6 週與 8 週之間有重疊，這個試驗的族群有一部分正好落在推薦範圍內。作者的推測是，實驗任務同時要求注意感覺與動作，分散了注意力資源。

迷走神經刺激是這節唯一需要植入的治療。長期追蹤研究顯示，植入後約 1 年，上肢 Fugl-Meyer 分數有臨床上顯著的改變，但因為是交叉設計，無法和假刺激組比較。 指引的結論是需要更多研究確認 VNS 合併任務訓練的療效。

fluoxetine 又出現了一次

上肢那節的知識缺口，把 fluoxetine 的故事又講了一次，這次是關於動作恢復：

所以 FLAME 的正面結果在後來較大的試驗中沒有被重現。這也是第 01 篇提到的 FDA 政策會影響的地方：沒有中風恢復適應症的藥，不會出現在推薦表上。

視覺：三種策略

中風後視覺障礙包括眼球運動缺損（如輻輳不足、凝視麻痺）、視野缺損（如半盲、象限盲），以及視知覺障礙。 介入分三類：恢復性（例如眼球運動訓練，目標是恢復視覺功能）、代償性（例如掃視訓練，教新的策略）、替代性（利用稜鏡等光學設備或環境調整）。

第一條 1/A 的證據，支持文字自己說得很清楚：沒有找到新證據支持或推翻 2016 年的建議；而 2022 年 Cochrane 與 2018 年的回顧指出，輻輳不足治療的現有證據主要來自一般族群（成人與兒童），並非針對中風等神經疾病。 這是一條沿用上一版、證據來自非中風族群的 Class 1。

第三條也類似：2018 年 Cochrane 回顧只納入一個交叉設計研究，而對象是輕度創傷性腦損傷，不是中風。

稜鏡的證據：61 人（47 人中風）的雙盲交叉試驗，治療後想繼續戴真稜鏡（57 屈光度、約 30 度）的比例顯著高於假稜鏡。 但兩組都報告移動能力改善，組間沒有統計差異。 另一個 87 人的試驗比較稜鏡、掃視訓練與衛教，6 項自評功能中有 5 項沒有顯著差異，而稜鏡組有頭痛、複視等輕微不良事件。

掃視訓練能改善生活品質，但不改善視野；而且一個 161 人的試驗發現，快速掃視訓練與假訓練（慢速追視）在生活品質上沒有差異，指引推測假介入本身可能就是有效的介入。

視知覺那段，知識缺口用了一個指引裡很少見的形容詞：令人震驚的是（Shockingly），降低視知覺功能障礙影響的介入證據仍然極度缺乏。

吞嚥：十八條推薦

吞嚥困難是常見而高風險的中風併發症，會造成吸入性肺炎、營養不良、脫水與較差的功能結局。

篩檢與評估

篩檢的效益有統合分析支持：Sherman 等人的統合分析顯示，實施吞嚥篩檢能顯著降低肺炎勝算，並與死亡率下降相關。 反過來，僅靠臨床判斷或非特異徵象的非正式偵測，敏感度很差。

幾個常用的替代方法被點名不夠：檸檬酸咳嗽測試有助找出高風險病人，但不足以單獨使用；脈搏血氧與血氧下降，在中風族群偵測吸入的診斷準確度不足。

吞藥丸那一條是很實際的提醒：有研究發現，相當比例能安全吞下少量測試液體的病人，吞藥錠或膠囊時卻不安全。 指引的結論是即使其他質地看起來都能耐受，也不能假設吞藥丸是安全的。

黃金標準的矛盾

這一節有一處前後說法相反。支持文字第 3 點寫：敘述性回顧進一步確認，FEES 與吞嚥攝影（VFSS）仍然是定義吞嚥生理與吸入風險的黃金標準。 同一節的知識缺口卻寫：吞嚥專家對哪一種儀器檢查最適合評估中風後吞嚥功能沒有共識；VFSS 與 FEES 是互補的檢查，兩者都不被視為黃金標準。

兩句都在講同一件事，結論卻相反。實務上的解讀比較接近後者：兩者互補，看的東西不一樣。

治療與營養

行為治療的技巧：用力吞嚥、抗阻力收下巴、張口與舌骨喉部運動，以及舌壓阻力訓練。 一個 2025 年的大型世代研究顯示，結構化吞嚥處置（含臨床人員指導的行為運動）與中重度缺血性中風病人死亡率顯著下降有關。

PES 的一個特殊用途：對剛脫離呼吸器的病人，2025 年的隨機先導試驗顯示 PES 安全可行，並與吞嚥結果改善有關；拔管前給予 PES 也與較低的拔管失敗風險有關。

NMES 那條措辭是「效果未知」，因為有些病人有改善，有些病人從 NMES 得到的效益並沒有比標準運動治療多；一項研究中 NMES、傳統吞嚥治療與 tDCS 的整體改善相似。

流涎的治療有一個不太常見的給藥方式：2024 年一個 RCT 顯示，舌下給予 atropine 眼藥水能顯著減少中風病人的流涎嚴重度，起效快、耐受性好。

胃造口的理由是：鼻胃管與較多不適、較高的脫管風險與較高的吸入風險有關；而一項大型族群研究顯示，較早轉為直接腸道管路（特別是胃造口）與較好的結果及較低的院內死亡率有關。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

吞藥丸那條，我覺得是這一節最容易在病房被漏掉的。病人床邊篩檢過了、可以喝水、可以吃軟質，於是早上的藥就照常給。指引說，能安全吞下少量液體的病人，有相當比例吞藥錠時不安全。一顆抗血小板藥卡在梨狀竇，比一口水更危險。

間歇性口胃管灌食在台灣的中風病房不算普遍，大多數病人還是長期放鼻胃管。這版指引把它和鼻腸管一起放在 2a、優於鼻胃管，理由是耐受性較好、胃腸併發症較少，也有研究顯示病人焦慮較低。一根一直掛在鼻子上的管子，對一個想要回到正常生活的人來說，本身就是一個訊息。

FLAME 的故事值得再講一次。它發表時，讓很多人相信 fluoxetine 可以「促進腦部可塑性」。接下來的 FOCUS、AFFINITY、EFFECTS 加起來將近六千人，都沒有看到功能改善，反而看到了骨折與癲癇。一個漂亮的小型試驗被大型試驗推翻，這在神經科學裡並不少見。

視知覺障礙的介入證據，指引自己用了「令人震驚」來形容它的缺乏，這在一份臨床指引裡是很罕見的用詞；而這個領域，到底是太難研究，還是太少人研究？

臨床判讀重點

主要來源

Richards LG, Ifejika NL, Stein J, et al. 2026 Guideline for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline From the American Heart Association and American Stroke Association. Stroke. 2026;57:e00–e00. doi:10.1161/STR.0000000000000536

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。本文依據的是期刊正式排版前的版本，頁碼尚未確定。文中表格為原創整理。