系列導讀．第 02 篇 指引第三章處理中風後的醫療併發症。這一篇讀前兩節：皮膚破損與攣縮的預防（§3.1），以及靜脈血栓栓塞（VTE）的預防（§3.2）。前者的特點是幾乎沒有中風專屬的試驗，推薦大多借自其他族群；後者則相反，試驗人數動輒上萬，推薦等級卻反而偏低。兩節擺在一起讀，剛好說明「證據等級」和「推薦強度」是兩件事。
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壓瘡與攣縮有多常見
住院中風病人的壓力性損傷與瘀傷可能高達 17% 到 25%。 攣縮更常見：偏癱之後，多達一半的存活者會發生攣縮，而攣縮的肢體又回過頭增加皮膚破損的風險。
問題是證據。針對活動受限的中風病人，預防皮膚破損的證據有限，所以推薦仰賴的是跨族群的壓力性損傷預防實證。 知識缺口寫得更直白：目前沒有任何在中風病人身上試驗過的皮膚破損預防介入，也沒有復健專屬的證據。
皮膚：三條 Class 1
| 推薦 | COR | LOE |
|---|---|---|
| 急性住院與急性後期照護期間，用有效的工具（如 Braden 量表）定期評估皮膚 | 1 | A |
| 活動受限者用泡棉敷料、減壓支撐面等設備減少摩擦，減少潮濕，維持足夠營養與水分 | 1 | A |
| 病人、照顧者與臨床人員都應接受皮膚破損預防的衛教 | 1 | B-R |
支持文字把執行細節寫出來了：住院病房每一班都要評估皮膚，同時翻身擺位，特別留意偏癱側的皮膚。 減壓支撐面的例子是特製床墊與輪椅坐墊。
這三條 Class 1 裡有兩條是 LOE A，但 A 級證據來自整體的壓力性損傷研究，不是中風病人。這是一種很常見、而且合理的外推，只是讀的時候要知道它是外推。
攣縮：五條建議，四條是 2b
| 推薦 | COR | LOE |
|---|---|---|
| 上下肢痙攣者，鼓勵伸展的計畫是合理的，可改善肌肉的神經、力學與結構變化並預防攣縮 | 2a | B-NR |
| 偏癱肩擺在外旋位，無痛外展加手肘伸直，每天 2 次、每次 30 分鐘 | 2b | C-LD |
| 下肢偏癱者，床上戴休息用踝部副木 | 2b | B-NR |
| 輕到中度手肘與手腕攣縮，用序列石膏或靜態可調式副木 | 2b | B-R |
| 嚴重手肘攣縮合併疼痛，手術鬆解肱肌、肱橈肌與二頭肌 | 2b | C-LD |
每一條背後的試驗都很小。伸展的證據有兩個試驗：一個是 45 人的單盲隨機試驗，以 2:1 分配，實驗組每週 3 次、持續 4 週做功能性伸展，結果改善了慢性中風病人痙攣的內側腓腸肌的神經與力學特性；另一個讓病人進行 1 年的復健計畫，每天自主伸展比目魚肌與腓腸肌，肌束長度、延展性與行走速度的增加都比單純傳統復健多。
肩部擺位的第一個試驗是 36 人，每天 2 次 30 分鐘、每週 5 天、持續 4 週，把患側上肢擺在最大舒適外旋加 90 度屈曲，顯著減少了攣縮的發生；第二個試驗 19 人、持續 5 週，減緩了肩外展攣縮的發展。
踝部副木的試驗更小：30 人，一組晚上戴副木讓腳踝維持在蹠行位，另一組每週 5 次、每次 30 分鐘站斜床讓踝背屈。兩組預防攣縮的效果相似，但副木在家比較好執行。 這是一個以「可行性」決勝的比較。
序列石膏那條的支持文字很誠實：兩個臨床試驗的資料互相矛盾。 手術鬆解則是 29 人的單一研究，改善了疼痛、被動關節活動度，也減少了痙攣。
知識缺口裡有一句值得記下：長期伸展計畫可能有前景而且成本低，但很少有試驗測試超過 12 週的計畫。
VTE：證據最多的一節，推薦最保守
VTE 包含深部靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE），在中風後很常見，原因是長期不動與活動量下降。 指引給「活動受限」下了一個很實用的操作定義：無法在他人協助以外自行走到廁所。
| 推薦 | COR | LOE |
|---|---|---|
| 急性中風、中重度活動受限者，建議間歇性氣壓加壓（IPC） 降低 VTE 風險 | 1 | B-R |
| 中風病人使用彈性壓力襪預防 VTE 沒有效果 | 3: Harm | B-R |
| 急性缺血性中風、住院且活動受限者，預防劑量皮下肝素（UFH 或 LMWH）降低 PE、死亡或依賴的效益不明確，因有顱內與顱外出血風險 | 2b | A |
| 同上族群，預防劑量 LMWH 優於 UFH 的效益不確定 | 2b | B-R |
| 急性腦出血、住院且活動受限者，預防劑量皮下肝素的效益不明確 | 2b | B-R |
IPC 是唯一的 Class 1
統合分析的數字是：IPC 讓急性中風且活動受限者的 DVT 發生率顯著下降（RR 0.50，95% CI 0.27–0.94）。 連續 24 小時使用和間歇使用，DVT 事件沒有差別；而有一項研究發現每天 3 小時就有效。
依中風類型拆開看，結果不對稱：出血性中風的 DVT 風險下降（RR 0.28，95% CI 0.14–0.56），缺血性中風則沒有。 腦出血的貝氏網絡統合分析也一致：IPC 相較對照組顯著減少 DVT（OR 0.43，95% 可信區間 0.23–0.80）。
但兩個數字讀起來要小心。第一，源文把出血性中風那個 RR 0.28 寫成「顯著的趨勢」（a significant trend），這兩個詞在統計上是互相打架的，數字本身的信賴區間沒有跨過 1。第二，對所有中風病人，IPC 與 6 個月存活增加 4.5 天有關（95% CI −0.2 到 9.1），但平均品質校正存活改善估計不到 1 天。 這個信賴區間跨過 0，源文卻用「輕微增加」來描述。
代價也寫得很清楚：IPC 增加了不良事件（腿部腫脹、皮膚破損；RR 5.71，95% CI 3.40–9.58）。 禁忌與注意事項是：有開放性腿部傷口者不應使用；已有 DVT、心衰竭、嚴重周邊血管疾病，或因認知障礙試圖下床可能跌倒者，要謹慎使用。
彈性襪為什麼是 Harm
CLOTS 試驗是這條的主角：2518 名中風病人，使用彈性壓力襪與 6 個月死亡風險輕微但不顯著的增加有關（試驗 1：HR 1.087，95% CI 0.913–1.295；試驗 2：HR 1.037，95% CI 0.892–1.205）。 VTE 事件沒有統計上的差異，對有症狀的近端 DVT 或 PE 也沒有影響。
真正把它推到 Harm 的是皮膚：穿壓力襪的病人發生皮膚併發症的風險是沒穿者的 4 倍以上（RR 4.18，95% CI 2.4–7.3）。 指引的解釋是，這些病人可能本來就有循環問題（周邊血管疾病、糖尿病），外加的壓力會減少血流，造成皮膚損傷或組織壞死。
推薦條文本身的措辭是「沒有效果」（is not effective），等級卻標 3: Harm 而不是 3: No Benefit。從支持文字的皮膚數據來看，Harm 是有根據的，只是條文的文字沒跟上等級。
肝素：A 級證據，2b 推薦
這是整節最值得細讀的地方。缺血性中風的預防性抗凝有大量隨機試驗，結果卻是一張正負相抵的帳：
| 結局 | OR（95% CI） | 規模 |
|---|---|---|
| 治療期間死亡 | 0.95（0.85–1.07） | 11 個 RCT，15,309 人，高品質 |
| 追蹤時死亡或依賴 | 1.00（0.93–1.07） | 6 個 RCT，15,560 人，高品質 |
| 有症狀的 PE | 0.69（0.49–0.98） | 10 個 RCT，15,823 人，中品質 |
| DVT（多為無症狀） | 0.21（0.15–0.29） | 9 個 RCT，785 人，低品質 |
| 有症狀的顱內出血 | 1.68（1.11–2.55） | 9 個 RCT，15,688 人，中品質 |
| 有症狀的顱外出血 | 1.65（1.0–2.75） | 9 個 RCT，15,827 人，中品質 |
PE 少了，出血多了，死亡與依賴不動。這就是 LOE A 配 COR 2b 的原因：證據很確定，確定的是效益和風險打平。表中最後一列的信賴區間下界剛好是 1.0，源文仍寫「統計上顯著」，屬於邊界值。指引也提到，Whiteley 等人沒能定義出一個能挑出「誰會從早期抗凝獲益」的標靶策略。
LMWH 對 UFH 的比較：死亡沒有顯著差別（7 個 RCT，3012 人），追蹤時依賴也沒有（1 個 RCT，1746 人）；DVT 顯著減少，但大多無症狀（OR 0.55，95% CI 0.44–0.70）；顱內出血沒有顯著減少，但顱外大出血風險較高（OR 3.79，95% CI 1.30–11.03）。 實務面的差別反而寫得更具體：LMWH 一天打一次，對護理人員和病人比較方便；缺點是費用較高，以及腎功能不全的老年病人出血風險增加。
腦出血：幾乎沒有資料
腦出血的預防性抗凝，數字全部落在「不顯著」：
| 結局 | 效果量（95% CI） | 證據 |
|---|---|---|
| 任何 VTE（2020 統合分析） | OR 0.93（可信區間 0.19–4.37） | — |
| 任何 VTE（納入 PREVENTIHS） | OR 0.81（0.43–1.51） | — |
| PE | OR 0.53（0.17–1.60） | — |
| 死亡 | OR 0.85（0.64–1.12） | — |
| 血腫擴大 | OR 0.97（0.31–3.04） | — |
| 90 天死亡（2023 Cochrane） | RR 1.00（0.59–1.70） | 3 個 RCT，極低確定性 |
| 90 天 VTE | RR 0.84（0.51–1.37） | 4 個 RCT，極低確定性 |
| 90 天顱內出血 | RR 0.24（0.04–1.38） | 2 個 RCT，極低確定性 |
| 90 天功能獨立 | RR 2.03（0.78–5.25） | 1 個 RCT，極低確定性 |
PREVENTIHS 試驗在隨機分配 73 人後，因收案太慢提早終止。 而 2023 Cochrane 回顧的最後一句是：沒有任何 RCT 報告不良事件。
方向上看，抗凝沒有讓血腫變大，PE 的點估計也往好的方向走，但信賴區間寬到什麼都不能說。
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
很多中風病房還在發彈性襪。它便宜、看起來無害、家屬也覺得「有在做事」。這版指引把它標成 3: Harm，理由不是它會增加血栓，而是它沒有減少血栓，卻讓皮膚併發症多了四倍。對一個已經有糖尿病、周邊血管疾病、又不會喊痛的偏癱病人，襪子底下的那塊皮膚，很可能要等到換藥時才被看見。
皮下肝素那張表我會拿來教學生。上萬人的試驗、高品質證據，結論是「效益不明確」。這不是證據不夠，是證據很夠，而它告訴我們的就是：PE 少一點、腦出血多一點、死亡與失能打平。臨床上真正要做的是挑人——誰的血栓風險高到值得冒出血的險——而指引也坦白，目前沒有人找得到那個挑選方法。
攣縮那一段讓人有點洩氣。一半的偏癱病人會攣縮，而支撐所有建議的試驗，最大的是 45 人，最小的是 19 人。
三十分鐘的肩部擺位、每晚戴的踝部副木，這些便宜又低風險的事情，為什麼一直等不到一個像樣的大型試驗？
臨床判讀重點
| 常見印象 | 指引實際說法 |
|---|---|
| 彈性襪是無害的基本預防 | CLOTS 2518 人 VTE 無差異、皮膚併發症 RR 4.18，列為 3: Harm |
| IPC 要 24 小時穿著 | 連續與間歇使用 DVT 無差異；有研究每天 3 小時即有效 |
| IPC 對所有中風類型效果相同 | 出血性中風 RR 0.28 下降，缺血性中風未見下降 |
| IPC 能延長存活 | 6 個月多 4.5 天但 95% CI −0.2 到 9.1 跨過 0；品質校正後不到 1 天 |
| LOE A 就代表強推薦 | 缺血性中風皮下肝素是 2b/A：PE 下降、出血上升、死亡依賴打平 |
| LMWH 全面優於 UFH | DVT 較少但多為無症狀；顱外大出血 OR 3.79；優勢在一天一次的方便性 |
| 腦出血後預防性抗凝有明確證據 | 所有結局均不顯著、極低確定性，且無 RCT 報告不良事件 |
| 皮膚照護建議有中風專屬試驗 | 指引明寫沒有任何在中風病人身上試驗過的皮膚破損預防介入 |
| 攣縮預防有充分證據 | 五條推薦中四條是 2b；最大試驗 45 人，序列石膏兩試驗結果矛盾 |
主要來源
Richards LG, Ifejika NL, Stein J, et al. 2026 Guideline for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline From the American Heart Association and American Stroke Association. Stroke. 2026;57:e00–e00. doi:10.1161/STR.0000000000000536
本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。本文依據的是期刊正式排版前的版本，頁碼尚未確定。文中表格為原創整理。