系列導讀．第 03 篇　這一篇讀第三章的三節：膀胱與腸道功能障礙（§3.3）、偏癱肩痛（§3.4），以及中樞性中風後疼痛（§3.5）。三節都在處理「病人不一定說得出來」的問題：尿失禁牽涉尊嚴，肩痛常被當成復健必經的代價，中樞痛則是一個排除性診斷。指引在這三節裡新增最多的，是具體的評估方法與藥物排序。

尿失禁的曲線

尿失禁是最常見的膀胱問題，估計在急性住院期間影響 32% 到 79% 的中風病人，出院時降到 25%，中風後 1 年為 16%。 腸道那一側是便秘：急性期盛行率 40%，到復健出院時降到約 20%。

指引把這件事的份量講得很清楚：膀胱與腸道功能是尊嚴、社會參與與成功回歸社區的基礎。 還有一句來自病人自己：中風病人也表達了對尿失禁如何影響照顧者的擔憂。

第三條的措辭值得停一下。適用對象是「帶著留置導尿管入住急性後期復健的人」，要求卻是「放置後 24 小時內」拔除。一個從急性病房轉來的病人，導尿管多半早就放超過 24 小時了。支持文字只說及早拔除可以降低導尿管相關泌尿道感染的風險，沒有解釋這個時間點該怎麼算。實務上比較合理的讀法是「入住後盡快」，但條文寫的不是這樣。

評估的細節寫得很實用。3 天的膀胱日記是有價值的初步評估工具，記錄解尿次數（自解或導尿）、解尿量與失禁次數。 機轉分類也列得清楚：神經排尿路徑中斷造成的急迫性失禁、逼尿肌功能不足造成的滿溢性失禁、功能性失禁（因為行動、認知或溝通問題而失禁，不是膀胱控制出了問題），以及括約肌無力或協調不良。 另外提醒，有些失禁是暫時且可逆的，例如糞便嵌塞造成的。

功能性失禁這個分類在中風病房特別重要：病人的膀胱沒有壞，是走不到廁所、表達不出要上廁所，或忘了自己要上廁所。第四條推薦評估認知覺察，就是在分辨這一類。

治療：三個 2b

ICONS II 試驗測試了一套系統性排尿計畫：對認知能力足夠的病人，內容包括衛教（例如水分管理）、逐步拉長解尿間隔的個別化排尿方案（例如兩段式排尿）、急尿抑制技巧、寫日記提升自我覺察，以及骨盆底肌訓練；對認知受限的病人則採用提醒解尿。 結果是住院期間尿失禁嚴重度較低，但試驗因收案困難與 COVID-19 疫情，沒有達到預定樣本數。

骨盆底肌訓練的證據有點矛盾：2023 年一篇納入 8 篇文章的系統性回顧發現，12 週時以 3 天排尿日記來看沒有優勢，但白天排尿確實改善了。

電刺激的證據較多：Ali 等人的系統性回顧納入 14 個試驗、804 名參與者，發現電刺激有助改善中風後尿失禁症狀。 時機可能有關：Cruz 等人的回顧納入 5 個試驗，中風後 3 個月內開始的 TENS 對尿失禁有大的效果，3 個月後開始則是中等效果。

腸道那一側證據最少。Todd 等人針對中樞神經疾病的腸道治療做了系統性回顧，發現研究品質普遍偏低，所以指引的建議只停在評估病前排便功能。

偏癱肩痛：有多常見、誰會痛

偏癱肩痛的發生率報告在 10% 到 22%，盛行率在 22% 到 47%。 病因是多重的，同時有肌肉骨骼與神經病變的成分。

誰比較容易痛？一篇納入 18 項研究的統合分析列出了最顯著的預測因子：年齡、女性、肌張力增加、感覺障礙、左側偏癱、空間忽略、陽性過去病史，以及 NIHSS 分數差。 另一個 1 年的前瞻研究找到 119 名肩痛病人，肌力較差者（徒手肌力測試 0 到 1 分）比 4 到 5 分者更早出現肩痛。

左側偏癱和空間忽略同時出現在清單上並不意外：病人不注意那隻手，那隻手就容易被壓到、拉到、垂掛在輪椅外。這也是為什麼第一條推薦把空間忽略和半脫位、痙攣、關節活動度、感覺一起列進肩部評估裡。

肩痛的七條推薦

最後一條是這版的「新增重點」之一：明確反對過頭滑輪運動，理由是傷害。 但它的證據等級是 C-EO，也就是專家意見。支持文字只有一句：因為肩關節的複雜性與過頭動作的生物力學，激進的關節活動若做得不當，弊可能大於利。 一條 Harm 等級的推薦只靠專家共識，在整份指引裡不多見，也反映出這個問題幾乎不可能用隨機試驗去驗證。

輔具、衛教與注射

衛教的試驗給了一個具體的做法：以 3 段各 15 分鐘的影片，教病人與照顧者正確的肩部擺位、坐站走時如何預防半脫位、正確的關節活動運動與轉位技巧，並鼓勵住院期間每天做兩次關節活動運動。 結果是動作恢復顯著改善，出院時肩部受傷頻率下降，但疼痛沒有顯著差異。

另一個小型試驗也是類似的形狀：疼痛的組間差異不顯著，但追蹤時回報「不痛」的人數，實驗組增加 29%，對照組減少 6%，照顧者的信心也比較高。

吊帶的證據提醒了一件事：一篇納入 8 項研究的回顧發現，肩部護具能立即減少 X 光上的垂直半脫位，但拿掉就維持不住。 護具的作用是撐著，不是把它治好。

肉毒桿菌素的證據最一致：兩篇統合分析在注射後 1 週與 4 週都顯示疼痛顯著減輕；12 週時一篇不顯著、一篇顯著；兩篇都顯示肩部活動度與上肢功能顯著改善。

中樞性中風後疼痛

中樞性中風後疼痛（CPSP）來自脊髓視丘徑與視丘皮質徑上任何位置的病灶。 發生率：兩個族群研究分別是 7.3% 與 11%，而且常常、但不一定在中風後早期出現。

診斷是這一節的第一個重點。CPSP 是排除性診斷，沒有任何單一特徵或特徵組合能定義它。 指引建議採用 Klit 等人在 2009 年提出的標準，必要條件是：有中風病史，疼痛在中風當時或之後開始，且分布位置符合解剖。 其他常見的中風後疼痛（例如痙攣、肩痛）要找出來並排除為唯一原因，而重疊並不少見。 支持性特徵包括對觸摸與溫度敏感、「針刺麻麻」的感覺，其中灼熱痛是最常被描述的類型。

量表那條有一個小落差。支持文字提到的系統性回顧因為偏誤風險與樣本數不大，沒辦法給出確定建議，但作者支持臉譜疼痛量表是最有實證的工具。 推薦條文則把三種量表並列，沒有排序。

藥物排序背後的試驗有多小

第一線三個藥，證據規模是這樣：

指引對 amitriptyline 的評語很直：儘管長期在臨床上很受歡迎，支持它用於 CPSP 的 RCT 資料只有一個 15 人的試驗。

第二線的 pregabalin 反而有最大的試驗：可能是 CPSP 最大的 RCT（219 人），pregabalin 每天兩次 150 到 300 mg 對照安慰劑，以每日疼痛量表最後 7 次分數的平均值來看，沒有顯示任何顯著效果；次要分析在 8 項指標中有 2 項顯著偏向 pregabalin。 Gabapentin 則是 84 人的非隨機研究，每天兩次 300 mg，數字量表疼痛顯著下降。

所以 2b/B-NR 這個等級的由來值得看清楚：pregabalin 有一個大型 RCT，而且是陰性的；讓它留在推薦表上的，是非隨機研究。源文寫的藥名「miragabalin」應為 mirogabalin，這個藥在日本的非隨機研究中降低了疼痛分數，美國沒有上市。

沒有可靠證據支持 carbamazepine、phenytoin 或 levetiracetam。 侵入性神經調控（運動皮質刺激、深部腦刺激）的研究多是小型非隨機研究，因為侵入性與顯著副作用的風險，被認為最適用於對較安全治療無效的嚴重個案。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

肩痛那張預測因子清單裡，左側偏癱和空間忽略並列。這是神經科可以幫上忙的地方：一個右腦中風、忽略左側的病人，不會抱怨那隻手被壓在身體下面，也不會注意到它從輪椅扶手滑下去。把忽略寫進肩部評估，等於承認肩痛有一部分是注意力的問題，不只是關節的問題。

CPSP 的藥物表我看了很久。第一線三個藥，加起來的 RCT 人數大約一百二十人。唯一上兩百人的試驗是 pregabalin，而它的主要終點是陰性的。這不代表 pregabalin 沒用——CPSP 的試驗本來就難做，異質性大、終點難定——但它提醒我們，臨床上「大家都這樣開」和「證據這樣說」之間的距離有多遠。amitriptyline 那句「儘管長期在臨床上很受歡迎」，是指引裡少見的一句帶點自嘲的話。

膀胱那一節的尿失禁曲線，從急性期的最高 79% 降到一年後的 16%，看起來是好消息。但那 16% 是一年以後還在包尿布的人，而我們在門診很少主動問。

灼熱痛、觸摸痛、一年以後的尿失禁，這些症狀的共同點是病人不太會主動說，那麼這些數字裡，有多少是被低估的？

臨床判讀重點

主要來源

Richards LG, Ifejika NL, Stein J, et al. 2026 Guideline for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline From the American Heart Association and American Stroke Association. Stroke. 2026;57:e00–e00. doi:10.1161/STR.0000000000000536

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。本文依據的是期刊正式排版前的版本，頁碼尚未確定。文中表格為原創整理。