系列導讀．第 05 篇　這一篇讀三個「長期保養」的主題：中風後骨質疏鬆（§3.8）、睡眠與疲勞（§3.9，這版新增的一節），以及生活型態調整（§5.8）。三節的共同點是證據大多來自一般族群，中風專屬的試驗很少；差別在於指引處理這個落差的方式不同——骨鬆那節推薦得很節制，生活型態那節則明白寫出自己把證據等級「升級」了。

骨頭：一年內將近 6% 骨折

中風後骨密度會改變，一般認為是多重因素造成的，主要是偏癱側承重減少；非偏癱側也看得到，只是程度較輕。 完全臥床的人變化最大：女性固定不動 2 個月後，股骨頸骨密度就顯著下降。 其他因素包括日照減少導致維生素 D 不足、飲食改變，以及中風本身帶來的氧化壓力。

骨密度下降再加上跌倒風險，後果是骨折。統合分析顯示中風病人骨折風險是沒有中風者的 2 倍，將近 6% 的人在中風後第一年內骨折。 而中風後骨折的人死亡率較高、生活品質較差。

為什麼要另一個分數？因為常用的 FRAX 骨折風險評估工具在分層時沒有把中風納入考量。 但也要知道：目前沒有專門針對中風後「何時篩檢、篩誰」的指引，而 FRAC-Stroke 是為缺血性中風開發的，還需要驗證在出血性中風是否適用。

藥物是這一節的空白。雙磷酸鹽類以及 zoledronic acid、romosozumab 等骨鬆藥物在中風後的安全性與療效，證據都很少。 知識缺口還列了一組中風病房常用、在一般族群中與骨折風險增加有關的藥：質子幫浦抑制劑、SSRI 與 warfarin。 上一篇剛讀到 fluoxetine 會增加骨折，這裡又出現一次。

一項回溯性觀察研究發現，中風後戒菸的人，骨折率比持續抽菸的人低。

睡眠與疲勞：新的一節

中風病人的睡眠障礙比例與睡眠品質不良的盛行率都高於一般人口。 這件事跟恢復有關：睡眠障礙與睡眠時間短會增加中風後憂鬱的風險，睡眠障礙也會增加心血管死亡風險。

中風後疲勞的定義寫得很完整：一種可能壓倒性的精疲力竭、厭倦或缺乏能量的感覺，涉及身體、情緒、認知與知覺因素，休息也無法緩解，並影響日常生活。 它出現在超過 40% 的中風病人身上。

指引在這一節給了一個很簡單的臨床工具：睡眠可以在診間用一句話評估——「你睡得怎麼樣？」

失眠的 CBT 是慢性失眠不論原因的建議治療。 中風的試驗包括：6 週、每週一次的數位 CBT 縮短了入睡時間；對疲勞明顯（疲勞嚴重度量表 ≥4）或睡眠差（匹茲堡睡眠品質指數 >5）的病人，每週一次、共 8 次的 CBT 改善了疲勞分數，結束時與 2 個月追蹤時效果量都大。

源文在這裡漏了一個數字：另外兩項納入中風與腦外傷病人的研究，原文寫「CBT for weeks improved sleep quality」，週數是空白的，我們對照了 PDF 版面，確認不是擷取問題。這兩項研究的效果在結束時有，2 個月追蹤時就沒有了。

光照治療的推薦要跟支持文字一起讀。三個研究裡：

唯一的隨機試驗在疲勞上是陰性的，推薦卻寫「減少疲勞」。2b 加 C-LD 已經很保留了，但讀者要知道支撐它的是準隨機與小型試驗。

fluoxetine 的 No Benefit 則有三個大型試驗撐著：澳洲、紐西蘭與越南 43 個中風單位的雙盲試驗、瑞典 35 個醫院中風單位的 EFFECTS，以及英國 103 家醫院的 FOCUS，都顯示 fluoxetine 對 SF-36 活力分量表（疲勞）沒有效果；Cochrane 回顧認為這個結論可能也適用於其他 SSRI。

另外兩個在知識缺口裡的藥：modafinil 有兩個小型 RCT（41 人與 36 人），結果有前景但屬初步。 睡眠呼吸中止則轉介到 2021 年的中風次級預防指引。

生活型態：從初級預防指引搬過來

這一節的推薦改編自 AHA/ASA 2024 年的初級預防指引。背景數字是：中風後 5 年內再中風的風險有 25% 到 30%。

第一條的門檻低得出乎意料：每次 10 分鐘、每週 4 次。它的證據來自 SAMMPRIS 試驗：在接受積極危險因子控制的病人中，身體活動量越高，再次血管事件風險越低，不活動是最強的不良預後預測因子之一。 值得注意的是，SAMMPRIS 本身是一個比較支架與藥物治療的試驗，身體活動的關聯是試驗資料裡的觀察性分析。

第二條的支持文字寫得非常坦白：雖然硬終點（中風、心肌梗塞、血管死亡）的減少仍未證實，但危險因子改善的一致性足以把證據等級「升級」為 A。 數字是22 個 RCT 的統合分析，收縮壓平均降 3.6 mm Hg；另一篇統合分析收縮壓降約 5 mm Hg，並降低空腹血糖與胰島素、提高高密度脂蛋白膽固醇。 以替代指標的一致性來升級證據等級，是這份指引少見的明文操作。

久坐那一條的依據是 BUST-Stroke：每 30 分鐘起身站立或走路 3 分鐘，收縮壓下降約 3 到 5 mm Hg，但指引也說這是短期生理改善，沒有長期事件資料。

飲食、菸、酒

地中海飲食的證據來源值得看清楚。PREDIMED 重新分析：地中海飲食加特級初榨橄欖油或堅果，主要心血管事件顯著少於低脂飲食（HR 分別為 0.69 與 0.72）；CORDIOPREV 在冠心病病人的次級預防中，7 年間主要心血管事件 HR 0.72 到 0.75。 兩個試驗一個是初級預防、一個是冠心病，推薦用途卻寫「降低再中風」，這是一個跨族群的外推。

減鈉的主證據是 SSaSS：20,995 名參與者（多數有中風或高血壓），用低鈉高鉀代鹽取代一般鹽，中風 RR 0.86、主要心血管事件 RR 0.87、死亡 RR 0.88，沒有過多的高血鉀。 21 個試驗（約 31,949 人）的統合分析顯示收縮壓降 4.6、舒張壓降 1.6 mm Hg，心血管事件 RR 0.89。 知識缺口提醒：高鉀代鹽在慢性腎臟病、衰弱或多重用藥者的安全性還需要研究。

戒菸藥物的證據來自 EAGLES（8144 人）：varenicline、bupropion 與尼古丁替代療法都有效，varenicline 戒菸率最高（相較安慰劑 OR 3.61），神經精神不良事件的疑慮並未證實，即使在有精神疾病的參與者中也一樣。 建議的首選是 varenicline 或合併尼古丁替代療法。

二手菸那段的源文句子有點混亂：原文寫「暴露於二手菸的中風病人，暴露的勝算比非中風者高 50%」，把「暴露」寫了兩次；可以確定的是後半句——二手菸與中風後死亡增加 2 倍有關。

酒精的界線來自 2025 年 AHA 科學聲明：每天 ≥3 杯或狂飲與較高的中風、心房顫動、心衰竭與死亡率一致相關，任何飲酒量都沒有心血管益處。

興奮劑的數字很重：2023 年一篇 36 項研究（721,702 人）的統合分析，古柯鹼使用與缺血性中風、腦出血或蜘蛛網膜下腔出血增加 5 倍有關，死亡率也較高（OR 1.77）。 以及1993 到 2015 年全國住院資料顯示，與感染性心內膜炎及鴉片類使用相關的中風住院增加了 8 倍。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

「每週四次、每次十分鐘」這個數字，我覺得比任何複雜的運動處方都好用。很多中風病人出院時被交代「要多運動」，這句話太模糊，模糊到等於沒說。十分鐘、一週四次、快走到有點喘，這是一個病人回家就能開始、家屬也能監督的量。

骨鬆那一節讓我注意到一件事：知識缺口裡列的三種藥——質子幫浦抑制劑、SSRI、warfarin——幾乎就是一個中風病人出院藥單上的常客。加上半邊無力、加上跌倒率一年五成，將近 6% 的人第一年就骨折，好像也不意外。但我們很少在中風出院時想到骨密度。

光照治療那條，唯一的居家隨機試驗在疲勞上是陰性的，而推薦還是寫了「減少疲勞」。2b 的意思本來就是「可以考慮」，所以不算錯；但如果病人問「照光能不能讓我不那麼累」，誠實的回答大概是「睡眠可能會好一點，疲勞不確定」。

生活型態那一節明白寫了「把證據等級升級為 A」，其他章節是不是也有沒寫出來的升級？

臨床判讀重點

主要來源

Richards LG, Ifejika NL, Stein J, et al. 2026 Guideline for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline From the American Heart Association and American Stroke Association. Stroke. 2026;57:e00–e00. doi:10.1161/STR.0000000000000536

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。本文依據的是期刊正式排版前的版本，頁碼尚未確定。文中表格為原創整理。