系列導讀．第 04 篇　這一篇讀跌倒預防（§3.6）與中風後憂鬱焦慮（§3.7）。兩節擺在一起其實很合理：怕跌倒會讓人不敢動，不動會讓人更憂鬱，而最常被開給焦慮病人的苯二氮平類藥物，又直接增加跌倒。§3.7 是整份指引推薦條數最多的一節，共 16 條，也是指引「新增重點」裡提到兩次的主題。

跌倒有多常見

跌倒是中風後最常見的併發症之一。出院後前 6 個月的跌倒盛行率介於 36% 到 73%，到 1 年時仍高達 40% 到 58%。 另一處的說法是：約 50% 的中風病人在中風後第一年至少跌倒一次。

跌倒的後果不只是骨折。指引描述了一個連鎖：平衡、步態、動作控制、知覺與視力的障礙，讓中風病人更害怕跌倒；怕跌倒會導致身體活動量下降與體能退化，進而造成活動更少、日常生活活動下降、失去獨立、社區互動減少、社交孤立與憂鬱。

住院復健本身就是高風險場所。IRF 的跌倒率是每 1000 天 2.92 到 15.9 次，一般醫院是 2.45 到 3.73 次。 指引的解釋是，住院復健刻意推病人去做比入院時更高階的動作，所以跌倒並不罕見。

七條推薦

太極、雙重任務與體感遊戲都是這版新增的。指引對雙重任務的解釋很有意思：中風後，雙重任務下行動表現差與跌倒有關聯；跌倒可能不是單純平衡不好，而是在雙重任務情境下無法把注意力有效分配給平衡。 換句話說，病人在治療室裡站得很穩，一邊走路一邊回答家人問題時才跌倒。

跌倒預防計畫的具體做法：移走床邊會移動的物品、提供足夠水分與營養、充足照明、示範床邊緊急呼叫鈴與床的調整方式，以及事先講好排尿計畫。 最後那一項跟上一篇的膀胱評估接在一起：很多夜間跌倒發生在趕著去上廁所的路上。

居家衛教要以口頭與書面兩種形式提供，並用回覆示教（teach-back）確認病人真的聽懂，內容包括適當照明、移除小地毯、移除或安全擺放延長線、在浴室與樓梯裝扶手，以及洗澡、穿衣時的安全。

評估工具方面，Berg 平衡量表與起立行走測試（Timed Up and Go）最常用也最容易在診間執行，但各研究報告的切點差異很大，限制了普遍的解讀。

源文在這一節有一處編號錯位：推薦 1 是「正式的跌倒預防計畫」，但對應的支持文字 1 講的卻是平衡訓練；講跌倒預防計畫內容的，反而是支持文字 2。 推薦 2 的平衡運動與支持文字 1 才對得上。

中風後憂鬱與焦慮

中風後憂鬱影響將近三分之一、中風後焦慮影響約四分之一的中風病人，遠高於一般人口的憂鬱 8.3% 與焦慮症 2.7%。指引說得很直接：這些問題在 2016 年之後受到更多關注，但仍然診斷不足、治療不足。

時間分布是篩檢建議的依據：大多數中風後憂鬱（71%）發生在中風後前 3 個月。 但它不會準時結束。

自殺風險的數字是這一節最需要被看見的：

指引接著寫：儘管有這樣的風險，自殺意念的篩檢仍然很少見，建議選用含自殺題目的量表，例如 PHQ-9。

篩檢與評估

早期篩檢的效益有數據支持：一篇 6 項研究（低偏誤風險）的統合分析顯示，早期篩檢相較沒有早期篩檢，對功能恢復、生活品質與 5 年死亡率都有好處。

第四條的理由最刺耳：澳洲與美國的全國資料都顯示，篩檢出心理健康問題的中風病人，有一半到三分之二在當年沒有接受任何治療。 篩了不治，等於沒篩。

溝通障礙那一條點出一個研究上的盲點：多數研究系統性地排除溝通障礙者，但有溝通障礙的中風病人，心理健康問題的風險比溝通正常者更高。 指引附了一張量表表，其中中風失語憂鬱問卷（SADQ）是 10 題可觀察行為，視覺類比情緒量表（VAMS/D-VAMS）是專為失語症病人開發驗證的，老年憂鬱量表的是非題格式可能也適合溝通障礙者。

藥物與非藥物治療

幾條的證據等級要對照支持文字來讀。

PBA 的 1/A：dextromethorphan/quinidine 是唯一經 FDA 核准的 PBA 藥物，三個大型雙盲安慰劑對照試驗顯示發作次數顯著減少，但指引自己註明：這些試驗沒有納入中風病人。 納入中風病人的是開放標籤、90 天的 PRISM-II。PBA 在中風後的發生率是 11% 到 37.8%。

抗憂鬱劑的 2a/A：Cochrane 回顧以 18 個 RCT（1829 人）的極低確定性合併證據，顯示抗憂鬱劑在達到緩解與降低憂鬱分數上優於安慰劑。 LOE A 與「極低確定性」同時出現，反映的是試驗數量多，不是品質高。指引不推薦任何特定類別，但 SSRI 研究最多，通常被視為第一線，因為抗膽鹼作用低、臨床上重要的藥物交互作用風險低。

運動的 2a/A：兩篇統合分析共 24 個 RCT（1757 人）顯示運動顯著減輕中風後憂鬱。 次族群分析的細節比推薦條文更具體：只有結合有氧、阻力與平衡訓練的多元訓練顯著減輕症狀；效益最大的是持續至少 12 週、較頻繁（每週 3 次以上）且較短（每次少於 60 分鐘）的課程。 推薦條文只寫了頻率。

CBT：兩篇統合分析（1972 人與 672 人）顯示 CBT 比注意力介入或復健對照更能減輕憂鬱與焦慮；個人與團體形式效果相當，遠距 CBT 可能與面對面一樣有效。 但 CBT 還沒有在有明顯認知或溝通障礙的中風病人身上充分測試過。

心理衛教有一句提醒：單純被動地給資訊，可能反而讓中風病人的憂鬱與焦慮惡化。 雙人介入以 5 到 9 次、包含心理衛教與技能建立的效果最好。

fluoxetine 三大試驗與「No Benefit」

這一條最需要仔細讀。

FOCUS、AFFINITY、EFFECTS 三個大型試驗（5907 人）的個別病人統合分析，在主要結局 mRS 上沒有效果，但三個試驗的中風影響量表情緒分數都改善了。 同一份資料用在預防上：基線沒有憂鬱的參與者，6 個月時新發憂鬱的風險下降，新開立的抗憂鬱劑也較少。 代價是：fluoxetine 與癲癇、跌倒受傷、骨折與低血鈉的風險增加有關，雖然這些事件的絕對風險非常低。 更廣泛的 SSRI 統合分析也顯示可預防多達四分之一的中風後憂鬱，但同樣增加癲癇與骨折風險。 escitalopram 的 EMOTION 試驗則沒有顯著減少憂鬱症狀。

指引的結論是：雖然可能有效預防中風後憂鬱，但因為多重用藥與潛在副作用的疑慮，不建議常規預防性使用抗憂鬱劑。

問題在於標籤。AHA 的「3: No Benefit」指的是沒有效益，但支持文字寫的是「有效益，只是被風險抵銷」。這更接近利弊權衡後不推薦，用 No Benefit 這個標籤，讀者會以為試驗是陰性的。

苯二氮平類：3: Harm

規律使用苯二氮平類治療中風後焦慮一般不被鼓勵，因為可能造成認知障礙與精神動作障礙，顯著增加跌倒、跌倒受傷與短期死亡的風險。 美國 Medicare 資料顯示一個令人擔心的趨勢：許多病人在出院後 90 天內拿到苯二氮平類處方，而且常常一次開 2 週以上。 而超過 2 週的處方會顯著增加譫妄、認知障礙、跌倒、成癮與戒斷症狀的風險。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

自殺那張表我希望每個中風門診的醫師都看過一次。自殺意念 12.25% 對 4.3%，將近三倍；而指引說篩檢仍然很少見。我們的門診很習慣問血壓、問血糖、問有沒有吃抗血小板，很少問「最近有沒有覺得活著沒意思」。PHQ-9 第九題就在那裡，問一次不花一分鐘。

苯二氮平類和跌倒放在同一篇，是這版指引很聰明的編排。一個剛中風、半邊無力、夜裡睡不好的長輩，家屬請醫師「開個助眠的」，這個請求在台灣的門診太常見了。指引說超過兩週就顯著增加譫妄、跌倒與成癮，而我們開一個月慢箋是很自然的事。

fluoxetine 那一段讓我想了很久。FOCUS、AFFINITY、EFFECTS 當年是為了「讓中風病人動作恢復更好」而做的，結果 mRS 沒動。但副產品是：沒有憂鬱的人吃了，新發憂鬱變少了。指引最後選擇不推薦，理由是副作用和多重用藥，這個判斷我同意；只是把它標成「No Benefit」，會讓後來的讀者以為試驗說它沒用。

雙重任務那段也很值得臨床記住。病人在治療室裡平衡測驗過關，回家一邊講電話一邊走去廚房就跌倒，家屬常常不能理解。「他明明走得很好」——在單一任務下是的。

一半的中風病人第一年會跌倒，三分之一會憂鬱，而焦慮的人最常拿到的藥又會讓人跌倒，這三件事在門診裡通常是分開問的，有人把它們放在同一張表上看過嗎？

臨床判讀重點

主要來源

Richards LG, Ifejika NL, Stein J, et al. 2026 Guideline for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline From the American Heart Association and American Stroke Association. Stroke. 2026;57:e00–e00. doi:10.1161/STR.0000000000000536

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。本文依據的是期刊正式排版前的版本，頁碼尚未確定。文中表格為原創整理。