系列導讀．第 07 篇 第五章開始處理感覺動作障礙。這一篇讀三節：身體活動（§5.1）、痙攣處置（§5.3）、平衡與運動失調（§5.4）。身體活動那節有全指引寫得最具體的運動處方；痙攣那節是證據最扎實的一節，肉毒桿菌素上下肢都是 1/A；平衡那節則有兩條推薦，等級明顯高於它們背後的證據。
中風後大部分時間都坐著
中風後，不論是急性、亞急性或慢性期，病人一天中大部分時間都處於不活動狀態。 中風本身也會拖垮心肺功能：它會影響肌肉生理、周邊血流與心臟的自律神經調控。 再加上偏癱與平衡不好帶來的怕跌倒，形成體能退化、不活動、逃避活動與健康惡化的惡性循環。
而再中風並不少見：每 10 個人就有 1 個在中風後第一年內再次中風。 SAMMPRIS 對照組的次分析（227 人）給了一個很大的數字：不活動的中風病人發生中風、心肌梗塞或血管死亡的機會是活動者的 5 倍。
| 推薦 | COR | LOE |
|---|---|---|
| 個別化運動計畫，改善心肺體能與移動能力、降低未來血管事件風險 | 1 | A |
| 從復健開始、延續到居家與社區的運動計畫，以促進認知健康 | 1 | A |
| 每週 150 到 300 分鐘中等強度，有氧每週 3 到 5 天，肌力與平衡訓練每週 2 到 3 天 | 1 | A |
| 臨床人員與病人一起、兼顧運動指引與個人偏好，決定可達成的計畫 | 1 | C-EO |
| 運動合併行為改變技巧，增加每日活動量 | 2a | B-R |
| 用有效工具與裝置測量活動量，協助規劃 | 2a | C-LD |
兩個 Class 1/A 的運動量
把這一節和第 05 篇的生活型態那節放在一起讀，會發現一件事：
| 出處 | 推薦內容 | 每週總量 | COR/LOE |
|---|---|---|---|
| §5.8 生活型態 | 中等強度每次至少 10 分鐘、每週 4 次，或高強度每次 20 分鐘、每週 2 次，降低再中風 | 約 40 分鐘 | 1/A |
| §5.1 身體活動 | 中等強度每週 150 到 300 分鐘 | 150–300 分鐘 | 1/A |
兩條都是 Class 1、證據等級 A，數字差了將近四倍。它們的依據不一樣：§5.8 引 SAMMPRIS 的觀察性分析，目標是降低再中風；§5.1 引 WHO 與 AHA 的運動指引，目標是「達到健康效益」。指引在任何地方都沒有把這兩個數字放在一起對照。
§5.1 的支持文字自己留了一個出口：如果身心障礙的成人達不到這些建議，做一些身體活動仍然對健康有益，比完全不活動好。 這句話大概就是兩個數字之間的橋——40 分鐘是門檻，150 分鐘是目標。但讀者需要自己把它們接起來。
支持文字同一段並列了兩個機構的平衡訓練頻率：WHO 建議功能性平衡與肌力訓練每週至少 3 天以預防跌倒，AHA/ASA 的運動指引則是平衡或協調運動每週 2 到 3 天，推薦條文採用的是後者。
運動處方的細節
指引附了兩張處方表，是整份文件寫得最像「可以直接開」的地方：
| 成分 | 頻率 | 強度與量 | 例子 |
|---|---|---|---|
| 有氧 | 每週 3–5 天 | 每次 20–60 分鐘（每段至少 10 分鐘）；中等強度 150–300 分鐘／週（40–60% 心率儲備），或高強度 75–150 分鐘／週（60–80% 心率儲備） | 臥式腳踏車、快走、跑步機、手搖車、坐姿抗重力運動 |
| 肌力 | 每週 2–3 天 | 主要肌群 1–3 組、每組 10–15 下，8–10 個動作，1RM 的 50–80% | 彈力帶、自由重量、坐到站、深蹲、弓箭步、踮腳 |
| 平衡 | 每週 2–3 天 | 挑戰協調與敏捷、縮小支撐面 | 腳跟對腳尖走、太極、瑜伽、匹克球、網球、體感遊戲 |
源文 Table 7 的說明文字寫「可以計入 Table 7 所列的 150 到 300 分鐘中等強度有氧活動」，但那個數字列在 Table 6，引用指向了自己。
運動前的醫療評估：症狀限制或次大強度的運動壓力測試應該是運動前醫療許可的一部分；如果運動強度在低端（例如低於心率儲備的 50%），六分鐘步行測試等次大強度場地測試可以替代。 知識缺口很坦白：壓力測試昂貴、可能需要特殊設備，而且大多數中風病人根本不可能每年做一次。
安全提醒又回到第 01 篇：一項多中心大型研究（2104 人）發現，中風後 24 小時內開始的較高劑量站立與行走，造成更多失能與死亡。
運動與認知
第二條推薦把運動和認知連在一起。背景數字是：中風病人失智風險比沒有中風的人高 80%，每 5 個中風病人就有 1 人被診斷失智。
試驗結果並不一致，值得逐一看：
| 試驗 | 設計 | 結果 |
|---|---|---|
| TIA 或輕中風後 1 個月內開始，12 週有氧加肌力，再 3 次諮詢（119 人） | 亞急性 | 執行功能改善，整體認知沒有；效果至少維持 2 年 |
| 亞急性住院復健，較高強度行走（75 人） | 對照常規物理治療 | 整體認知（MoCA）改善 |
| 慢性期 6 個月體能與移動運動（120 人） | 對照社交活動或輕度運動 | 整體認知改善 |
| 缺血性血管性認知障礙，6 個月有氧（70 人） | 對照常規照護 | 整體認知改善 |
| 慢性中風 8 週高強度間歇訓練（70 人） | 對照常規照護 | 執行功能改善 |
還有一個4 年縱貫研究（223,426 人），中等到高強度身體活動是中風後較低失智風險的獨立相關因子。
只叫病人多動是不夠的
光是叫人多活動，不足以讓人開始更多身體活動，更不足以長期維持。 指引的建議是找出障礙與動機，探索個人偏好：活動類型（運動、走路）、場所（社區中心、家裡、公園）、形式（團體、個人、線上）與社會支持。
行為改變的試驗很有說服力。Brauer 等人（119 人）：亞急性期 8 週跑步機行走加自我管理衛教，每日步數 6982 步，常規步態訓練組 5746 步。 另一個12 週、250 名慢性中風病人的試驗：有每日走路回饋與目標設定的組別步數增加，只做走路訓練的組沒有。 甚至有一項研究發現，鼓勵減少久坐比鼓勵增加身體活動更有效。
測量活動量的小技巧：加速度計建議戴在腳踝，對走得慢的人比戴在其他部位準確；每日步數最好收集至少 2 天，每天至少 14 個白天小時。
痙攣：肉毒桿菌素是 1/A
痙攣影響約 25% 到 46% 的中風病人，嚴重痙攣約 10%。 容易發生的人：大腦半球損傷體積較大、NIHSS 較高、腦出血、基底核受影響，以及感覺喪失。
指引提醒一個常見的混淆：中重度中風的異常協同動作（固定的屈曲或伸直模式）常被誤認為痙攣，但它和張力過高有明顯差異，可以伴隨或不伴隨痙攣出現。
| 推薦 | COR | LOE |
|---|---|---|
| 上肢痙攣，局部注射肉毒桿菌素，減少痙攣、改善被動關節活動、肢體擺位、穿衣與清潔 | 1 | A |
| 下肢痙攣干擾步態，注射肉毒桿菌素 | 1 | A |
| 以超音波、電刺激或肌電圖導引注射，提升療效 | 1 | B-R |
| 全身性痙攣，口服抗痙攣藥可能有用，但可能因鎮靜、無力等副作用限制劑量 | 2b | A |
| 嚴重、對其他治療無效者，鞘內 baclofen | 2a | B-R |
| 神經肌肉電刺激或振動，作為復健輔助以暫時改善痙攣 | 2b | A |
| 副木與貼布不建議用於預防手腕與手指痙攣 | 3: No Benefit | B-NR |
肉毒桿菌素的時間軸：痙攣在注射後 4 週與 8 週顯著降低，12 週重新出現；治療相關不良事件少於 3% 且不嚴重。 多次注射後被動功能、日常失能與照顧者負擔的改善都能維持，較高劑量療效較好、耐受性沒有差別。
但有兩件事還沒被證實：目前證據還沒確認注射後的上肢復健比單純注射效果更好；也不支持用肉毒桿菌素來降低上肢攣縮的風險。
下肢：381 人的 RCT 中，abobotulinumtoxinA 有效減少痙攣，在開放延伸期步行速度快了 25.3%。 導引方式的比較：6 項研究的貝氏網絡統合分析發現，超音波與電刺激導引在注射後 2 到 6 週的痙攣減少上，優於肌電圖與徒手定位。
鞘內 baclofen 的 SISTERS 試驗：60 名慢性中風嚴重痙攣病人，隨機分到鞘內 baclofen 或傳統藥物治療，6 個月時痙攣、疼痛控制與生活品質都較好；代價是手術相關不良事件（裝置移位、傷口感染），以及較多無力、尿滯留與便秘。
最後一條的等級和支持文字對不太上。推薦寫「副木與貼布不建議用於預防」，對應的支持文字只有一段：11 項研究的系統性回顧顯示，靜態副木用於上肢痙攣有低強度證據支持，伸展器材有強證據，動態副木有低強度證據支持，徒手伸展則沒有證據。 這段講的是副木「有低強度支持」，而且完全沒有提到貼布，也沒有提到「預防」。
平衡與運動失調
| 推薦 | COR | LOE |
|---|---|---|
| 適當時開立並調整輔具或支具以改善平衡、降低跌倒風險 | 1 | A |
| 評估平衡、平衡信心與跌倒風險 | 1 | C-EO |
| 中風後運動失調，姿勢訓練與任務導向治療改善上肢動作 | 2a | C-LD |
| 太極改善平衡 | 2a | B-NR |
| 虛擬實境平衡訓練，包括遊戲介入 | 2a | B-NR |
| 核心穩定運動 | 2a | B-R |
| 合併心肺與阻力訓練，改善體能、站立平衡、步速與步行距離 | 2b | B-R |
第一條是 1/A，但它只引用了 1 篇文獻，支持文字也沒有任何試驗數據，內容是臨床原則：提供限制最少、但足以支撐、又不會妨礙患側下肢恢復的輔具；急性期給的輔具要在恢復過程中持續重新評估。 這是很合理的建議，只是 LOE A 在文字裡找不到對應。
運動失調那一條更極端：運動失調在腦幹中風病人中佔 68% 到 86%，通常在急性復健期間改善；但復健證據只限於個案研究，而且兩篇都是上肢運動失調。 以兩篇個案研究給出 2a，等級偏高。
平衡評估有一個值得記住的細節：即使是輕微中風（NIHSS <4）也要評估平衡，因為平衡問題不一定和中風嚴重度成正比。
體感遊戲的知識缺口寫得很具體：互動遊戲介入改善了功能性平衡，但沒有影響移動能力。
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
40 分鐘和 150 分鐘這兩個數字，我會這樣跟病人講：先做到每週四次、每次十分鐘，讓自己有點喘；做到了，再往每週 150 分鐘走。指引其實有寫「有做比沒做好」，只是把它藏在支持文字裡。對一個剛出院、走路要拿拐杖的人，一開口就說「每週 150 分鐘」，很可能換來的是什麼都不做。
痙攣這一節是整份指引證據最硬的地方，肉毒桿菌素上下肢都是 1/A。但有兩句話很少被引用：打完之後加復健，還沒證實比單純打針好；肉毒桿菌素也不能預防攣縮。第一句尤其重要，因為我們幾乎都預設「打針是為了讓復健做得更好」，而這個預設目前還沒有被試驗證實。
SAMMPRIS 那個「不活動者風險 5 倍」在這份指引裡被用了兩次，一次撐起 §5.8 的 Class 1，一次在這裡當背景。它來自一個 227 人的對照組次分析，是觀察性的關聯。不活動的人本來就可能是比較病、比較虛弱的人。
副木有低強度證據支持，卻被寫成「不建議」；輔具沒有試驗數據，卻是 1/A。推薦等級和支持文字之間的距離，在這一章好像比前面幾章都大？
臨床判讀重點
| 常見印象 | 指引實際說法 |
|---|---|
| 中風病人的運動量只有一個標準 | §5.8：每次 ≥10 分鐘、每週 4 次（1/A）；§5.1：每週 150–300 分鐘（1/A）；兩者未被調和 |
| 做不到建議量就沒意義 | 支持文字：達不到仍然有益，比完全不活動好 |
| 運動前一定要做壓力測試 | 建議做，但低強度（<50% 心率儲備）可用六分鐘步行等場地測試替代 |
| 運動只對身體有益 | 促進認知是 1/A；但部分試驗只改善執行功能，整體認知沒有 |
| 叫病人多走就好 | 只叫人多動不夠；回饋與目標設定才讓步數增加 |
| 異常協同動作就是痙攣 | 協同動作與張力過高不同，可伴隨或不伴隨痙攣 |
| 肉毒桿菌素打完要搭配復健才有效 | 目前證據未確認注射後復健優於單純注射 |
| 肉毒桿菌素可預防攣縮 | 目前證據不支持 |
| 肉毒桿菌素效果持久 | 4 與 8 週顯著，12 週痙攣重新出現 |
| 副木對痙攣完全無用 | 推薦為 3: No Benefit，但支持文字寫靜態副木有低強度證據支持，且未提貼布 |
| 運動失調有成熟的復健方法 | 證據只有兩篇上肢個案研究；推薦仍為 2a |
| 輕微中風不需評估平衡 | NIHSS <4 也應評估 |
主要來源
Richards LG, Ifejika NL, Stein J, et al. 2026 Guideline for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline From the American Heart Association and American Stroke Association. Stroke. 2026;57:e00–e00. doi:10.1161/STR.0000000000000536
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