系列導讀．第 1 篇 這是 DETeCD-ADRD 指引「專科照護版」系列的第一篇，銜接基層醫療版系列的內容，把鏡頭轉向一般神經科、老年精神科、老年醫學科，以及失智症次專科醫師。本篇對應指引建議 12（Recommendation 12）：哪些病人，基層完成 Tier 1–2 評估後，應該被轉診上來？
一、核心原則：不確定，就該往上轉
指引建議 12 的精神很簡單——當臨床表現不典型、診斷仍有不確定性，或懷疑早發型／快速進展型疾病時，應轉診專科（證據強度 A）。這不是基層醫療「沒做好」，而是分層照護模型本來的設計：多數典型漸進性健忘型表現，基層完成 Tier 1–2 即可處理；剩下的不典型病例，才是專科的價值所在。
二、四大類轉診觸發條件
| 類別 | 具體表現 |
|---|---|
| 不典型認知缺損 | 失語（aphasia）、失用（apraxia）、失認（agnosia）等非典型健忘型表現 |
| 感覺動作功能異常 | 皮質視覺功能異常（如視覺空間定向困難）、動作障礙或步態異常（巴金森氏症候群、肌張力不全、肌躍症等） |
| 嚴重情緒/行為障礙 | 顯著憂鬱、焦慮、精神病性症狀（幻覺、妄想）、激動行為，超出基層可單獨處理的程度 |
| 病程異常 | 快速進展（數週至數月內顯著惡化）、波動性病程（提示譫妄、路易氏體失智，或血管性認知障礙） |
此外，疑似早發型失智症（一般定義為 65 歲前發病）本身就是一條獨立的轉診觸發條件——早發型病例的病因分布與晚發型不同（額顳葉退化症、遺傳性病因比例較高），且常合併較複雜的心理社會衝擊（仍在職、仍有未成年子女等），建議直接轉診專科。
三、波動性病程：先排除譫妄，再考慮路易氏體與血管性
波動性認知表現是一條特別值得留意的紅旗，因為它指向三種完全不同方向的處置：
| 可能病因 | 區辨線索 |
|---|---|
| 譫妄 | 急性發作（數小時至數天）、明確誘因（感染、藥物、術後、代謝異常）、注意力與警覺度劇烈波動 |
| 路易氏體失智 | 認知波動為慢性反覆模式（非急性發作）、合併視幻覺、巴金森氏症候群、快速動眼期睡眠行為障礙 |
| 血管性認知障礙 | 階梯式惡化、合併局部神經學徵象、影像可見對應血管病灶 |
與基層篇第⑥篇提到的原則一致：不要在譫妄急性期下失智症診斷。若懷疑譫妄，應先處理誘因、待急性期解除後再重新評估認知基線；若基線評估後仍有疑問，才是轉診專科的時機。
四、轉診不是「丟給專科」，而是分工
指引特別強調，轉診的目的不是把病人完全移交，而是借助專科資源解決基層難以單獨完成的鑑別診斷或檢測，之後仍可能由基層與專科共同照護。這一點在失智症次專科醫師人力本就有限的現況下格外重要——轉診的精準度（轉對病人、轉對時機），比轉診的數量更重要。
臨床要點摘要
| 面向 | 重點 |
|---|---|
| 核心原則 | 表現不典型、診斷不確定，或疑似早發型/快速進展型，應轉診專科（證據強度 A） |
| 四大觸發條件 | 不典型認知缺損、感覺動作功能異常、嚴重情緒行為障礙、病程異常（快速或波動） |
| 早發型 | 65 歲前發病本身即為獨立轉診條件，病因分布與心理社會衝擊均不同於晚發型 |
| 波動性病程 | 先排除譫妄（急性、有誘因），再鑑別路易氏體失智與血管性認知障礙 |
| 轉診定位 | 借助專科資源解決鑑別診斷瓶頸，非單純移交，後續可能共同照護 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
我接到的轉診單裡，最常見的描述是「認知功能差，請評估」——這樣的轉診單其實幫不上忙，因為它沒告訴我基層卡在哪裡。如果轉診時能具體寫出「Tier 1 已做，影像正常，但病人有明顯的視覺空間障礙，懷疑非典型表現」，我能更快聚焦該做哪些進一步檢查。
波動性病程是我覺得最容易被低估的紅旗。很多家屬會說「他這幾天比較清醒，我們以為他好轉了」，但這種反覆波動，恰恰是路易氏體失智或譫妄的典型描述，而不是真正的改善。問診時我會特別追問：波動是以小時為單位，還是以天/週為單位？ 這個區辨往往比任何檢查更快縮小鑑別範圍。
參考文獻
- Dickerson BC, Atri A, Clevenger C, et al. The Alzheimer's Association clinical practice guideline for the Diagnostic Evaluation, Testing, Counseling, and Disclosure of Suspected Alzheimer's Disease and Related Disorders (DETeCD-ADRD): Executive summary of recommendations for specialty care. Alzheimer's Dement. 2025;21:e14337. doi:10.1002/alz.14337
- McKeith IG, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology. 2017;89(1):88-100.
- European Delirium Association, American Delirium Society. The DSM-5 criteria, level of arousal and delirium diagnosis: inclusiveness is safer. BMC Med. 2014;12:141.
本系列為 2025 年 Alzheimer's Association DETeCD-ADRD 指引之專科醫療臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。