系列導讀．第 7 篇 對應指引建議 17 與 18：當結構性影像（±FDG PET）之後仍有不確定性時，腦脊髓液（CSF）生物標記與類澀蛋白 PET（amyloid PET）是確認阿茲海默症病理是否存在的兩條主要路徑。本篇整理兩者的適應症、準確度與選擇邏輯。
一、CSF 生物標記（建議 17，證據強度 B）
適應症
依適當使用標準（appropriate use criteria），在結構性影像（±FDG PET）之後仍有診斷不確定性時，可考慮安排 CSF 阿茲海默症生物標記檢測。
準確度與最佳組合指標
| 指標 | 表現 |
|---|---|
| 整體敏感度 | 約 85–90%（相對於類澀蛋白 PET） |
| 整體特異度 | 約 80–84%（相對於類澀蛋白 PET） |
| 表現最佳的比值組合 | t-tau/Aβ42、Aβ42/Aβ40、p-tau181（或 p-tau217）/Aβ42 |
單獨使用 Aβ42 絕對值的判讀穩定性不如比值型指標——這也是為什麼指引特別點名上述三組比值，作為臨床判讀時優先參考的組合。
腰椎穿刺的安全性與禁忌症
指引強調，腰椎穿刺（LP）整體被視為安全的處置，但以下情況需審慎評估或視為禁忌：
- 正在使用抗凝血劑或合併出血傾向
- 近期癲癇發作
- 顱內病灶合併顱內壓升高證據
- 視乳頭水腫
- 意識狀態受損
非阿茲海默症 ADRD 的 CSF 標記：仍在發展中
目前針對原發性 tau 蛋白病變、TDP-43 病理、血管性病因的 CSF 生物標記，尚未有臨床可用的標準化檢測；α-突觸核蛋白的 CSF 與皮膚切片種子擴增分析技術則屬於新興、逐漸成熟中的工具（對應第⑤篇提到的 Tier X）。
二、類澀蛋白 PET（建議 18，證據強度 B）
適應症
依適當使用標準，在結構性影像（±FDG PET）和/或 CSF 檢測之後仍有不確定性時，可考慮安排類澀蛋白 PET。
準確度
相對於屍體解剖病理確診的黃金標準：敏感度 89–98%，特異度 88–100%——整體而言，類澀蛋白 PET 的準確度數字優於 CSF 生物標記與 FDG PET，是目前確認類澀蛋白病理存在最直接的活體影像工具。
三種 FDA 核准的顯影劑
| 顯影劑 | 商品名 |
|---|---|
| Florbetapir | Amyvid |
| Flutemetamol | Vizamyl |
| Florbetaben | Neuraceq |
給付現況與適當使用標準的擴充
美國 CMS 自 2023 年 10 月起，取消過去對類澀蛋白 PET 給付範圍的全國性覆蓋決定（NCD）限制，擴大了臨床可近性（詳見第⑧篇疾病修飾治療時代的脈絡討論）。同時，修訂版類澀蛋白影像工作小組（Amyloid Imaging Taskforce, AIT）適當使用標準，已將適用範圍擴充至涵蓋 tau PET，反映分子影像在臨床路徑中的角色持續擴大。
三、CSF 還是類澀蛋白 PET？選擇邏輯
| 考量因子 | 偏向 CSF | 偏向類澀蛋白 PET |
|---|---|---|
| 侵入性 | 需腰椎穿刺，介入性較高 | 非侵入性，但需注射顯影劑與影像設備 |
| 可近性 | 多數醫學中心可執行 | 需核子醫學/PET 設備，可近性因地區而異 |
| 同時取得其他資訊 | 可同時排除其他 CSF 異常（如感染、發炎指標） | 僅提供類澀蛋白分布資訊 |
| 準確度 | 略低於類澀蛋白 PET | 整體準確度數字較高 |
| 禁忌症 | 抗凝血劑、出血傾向、顱內壓升高等需審慎評估 | 無腰椎穿刺相關禁忌症考量 |
兩者並非互斥的競爭關係，而是依病人個別狀況（禁忌症、可近性、其他資訊需求）選擇其一，指引並未明確建議何者優先，留給臨床判斷空間。
臨床要點摘要
| 面向 | 重點 |
|---|---|
| CSF 適應症 | 結構性影像（±FDG PET）後仍不確定時（證據強度 B），最佳指標為 t-tau/Aβ42、Aβ42/Aβ40、p-tau181/217 比值 |
| LP 禁忌症 | 抗凝血劑/出血傾向、近期癲癇、顱內壓升高、視乳頭水腫、意識受損 |
| 類澀蛋白 PET 適應症 | 結構性影像/CSF 後仍不確定時（證據強度 B），敏感度 89–98%、特異度 88–100% |
| 三種顯影劑 | Florbetapir、Flutemetamol、Florbetaben，均已 FDA 核准 |
| 選擇邏輯 | 依侵入性、可近性、其他資訊需求、禁忌症個別考量，非互斥關係 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
CSF 與類澀蛋白 PET 之間怎麼選，我在台灣的臨床現實考量，常常不是「哪個準確度更高」，而是哪個在地單位有能力穩定執行並提供可信判讀。腰椎穿刺幾乎每家醫院都能做，但 CSF 阿茲海默症生物標記套組的送驗與品管，目前仍集中在少數醫學中心；類澀蛋白 PET 則受限於核子醫學設備與顯影劑供應。實務上，我會先確認病人所在區域的可近性，再決定走哪條路徑。
我也會特別跟病人說明：這兩項檢測確認的是「類澀蛋白病理是否存在」，不是「會不會發病」或「多快發病」——尤其當檢測動機與評估抗類澀蛋白單株抗體治療適應性有關時（詳見第⑧篇），這個區別需要在告知檢測前先溝通清楚，避免病人對結果產生過度的預後焦慮。
參考文獻
- Dickerson BC, Atri A, Clevenger C, et al. The Alzheimer's Association clinical practice guideline for the Diagnostic Evaluation, Testing, Counseling, and Disclosure of Suspected Alzheimer's Disease and Related Disorders (DETeCD-ADRD): Executive summary of recommendations for specialty care. Alzheimer's Dement. 2025;21:e14337. doi:10.1002/alz.14337
- Hansson O, et al. The Alzheimer's Association international guidelines for handling of cerebrospinal fluid for routine clinical measurements of amyloid β and tau. Alzheimer's Dement. 2021;17(9):1575-1582.
- Johnson KA, et al. Appropriate use criteria for amyloid PET: A report of the Amyloid Imaging Task Force. Alzheimer's Dement. 2013;9(1):e-1-16.
- Rabinovici GD, et al. Association of amyloid positron emission tomography with subsequent change in clinical management among Medicare beneficiaries with mild cognitive impairment or dementia. JAMA. 2019;321(13):1286-1294.
本系列為 2025 年 Alzheimer's Association DETeCD-ADRD 指引之專科醫療臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中數據引自原始指引整理，台灣本地檢測可近性與健保給付規範請依當地醫療體系現況確認。