系列導讀．第 7 篇（完結篇） CORE 7 是整個評估流程的終點，也是最常被基層醫療輕忽的一環：把診斷說清楚，並接上一份具體的照護計畫。本篇也作為系列總結，回顧整份 DETeCD-ADRD 指引的核心建議架構。
一、診斷告知：怎麼說比說什麼更重要
| 原則 | 具體做法 |
|---|---|
| 病人優先在場 | 即使病識感有限，診斷告知應以病人為核心對象，知情者陪同而非取代病人聆聽 |
| 使用清楚但不冷酷的語言 | 避免迴避使用「失智症」「阿茲海默症」等詞彙，但搭配說明病程個體差異大，避免一次性灌輸過度悲觀的預後印象 |
| 分階段傳遞資訊 | 先確認診斷與症候群分類，再依病人/家屬準備程度逐步討論病因細節、預後與治療選項，不必一次說盡 |
| 主動詢問病人想知道多少 | 文化與個人差異很大，部分病人/家庭傾向先由照顧者知悉，需尊重但同時兼顧病人自主權 |
| 給予具體下一步 | 告知診斷後務必銜接「我們接下來會做什麼」，避免病人帶著診斷標籤卻無計畫地離開診間 |
第④篇談到的健康公平議題，在這一步同樣關鍵：告知方式應考慮病人的語言、教育程度與文化背景，必要時使用翻譯或文化敏感的溝通輔助。
二、照護計畫的四個支柱
1. 藥物治療
| 治療類別 | 適用情境 |
|---|---|
| 乙醯膽鹼酯酶抑制劑（donepezil、rivastigmine、galantamine） | 輕至中度阿茲海默症，部分用於路易氏體失智 |
| NMDA 受體拮抗劑（memantine） | 中至重度阿茲海默症，可與膽鹼酯酶抑制劑併用 |
| 抗類澀蛋白單株抗體（lecanemab、donanemab） | 經生物標記確認的 MCI 或輕度失智階段阿茲海默症（見第⑥篇），需專科評估適應性與副作用監測 |
| 精神行為症狀對症治療 | 依第③篇識別的具體症狀（憂鬱、激動、精神病性症狀）選擇性使用，優先考慮非藥物方式 |
2. 非藥物與生活型態介入
延續第④篇的 12 項可調節危險因子框架，照護計畫應具體列出：身體活動、社交參與、認知刺激活動、聽力/視力輔具配置、血管危險因子控制。
3. 安全規劃
| 議題 | 處置要點 |
|---|---|
| 駕駛安全 | 依認知/功能受損程度評估，必要時建議停止駕駛並協助安排替代交通方式 |
| 用藥安全 | 簡化用藥方案、考慮用藥盒/家屬協助監督 |
| 居家安全 | 跌倒風險評估、瓦斯/用火安全、防走失措施 |
| 財務安全 | 評估財務管理能力，及早規劃保護機制，避免財務剝削 |
4. 法律與預立規劃
指引強調「越早規劃，病人越能參與自己的決定」：
- 醫療委任代理人（healthcare power of attorney）與預立醫療決定的討論，應在病人仍有決策能力時儘早進行
- 財務委任/監護相關法律安排，建議轉介社工或法律諮詢資源
- 這些討論不應等到中重度失智才開始，MCI 或輕度失智階段是最合適的規劃窗口
三、何時轉診專科：基層與專科的分工
| 情境 | 建議處置 |
|---|---|
| 典型漸進性健忘型表現，Tier 1–2 結果一致，無紅旗 | 可由基層持續追蹤與照護管理 |
| 症候群分類不確定、非典型表現、年輕發病 | 轉診一般神經科或失智症專科進一步評估 |
| 考慮抗類澀蛋白單株抗體治療 | 轉診具備生物標記確認與副作用監測能力的失智症專科中心 |
| 快速進展或高度不確定病例 | 轉診次專科，啟動加速評估流程（見第⑥篇） |
| 複雜精神行為症狀難以控制 | 轉診老年精神科或行為神經科協同處置 |
四、系列總結：19 條建議背後的核心精神
回顧整份 DETeCD-ADRD 指引的 19 條建議（Box 1，分級為 A／B 證據強度），貫穿全部七篇的核心精神可歸納為三點：
- 及早啟動評估：別等「先觀察看看」，任何持續性認知/行為抱怨都值得結構化評估（第①篇）。
- 結構化但分層進行：病史、系統回顧、危險因子、身體評估循序完成（第②–⑤篇），檢測依複雜度分層（Tier 1–4，第⑥篇），多數鑑別可在基層完成。
- 診斷不是終點，而是照護的起點：明確、有同理心的告知，銜接具體可執行的照護計畫（第⑦篇）。
臨床要點摘要
| 面向 | 重點 |
|---|---|
| 告知原則 | 病人優先在場、語言清楚不冷酷、分階段傳遞、尊重文化差異、銜接具體下一步 |
| 照護四支柱 | 藥物治療、生活型態介入、安全規劃、法律與預立規劃 |
| 規劃時機 | 法律/預立醫療決定應於病人仍有決策能力時（MCI/輕度階段）儘早進行 |
| 轉診分工 | 典型表現基層追蹤；非典型/治療適應性評估/快速病程轉診專科 |
| 系列核心精神 | 及早啟動、結構化分層、診斷銜接照護而非僅是貼標籤 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
寫完這七篇，我最想留給基層同仁的一句話是：告知診斷的那一刻，不是評估的終點，而是照護關係真正開始的起點。 很多家屬事後回憶起確診當下,記得的不是醫師說了哪些醫學名詞,而是醫師有沒有在那一刻,給出一句「接下來我們可以做這些事」。
預立醫療決定與財務規劃,我會建議在診斷確立後的第一次或第二次回診就主動提起,而不是等到病人已經無法表達意願。這個時間點的選擇,常常比內容本身更重要。
最後,回到整個系列的起點:這份指引最大的價值,不是教我們認識更多生物標記,而是提醒我們——失智症的診斷評估,從來不是專科醫師的專利,而是每一位第一線醫療人員都做得到、也應該主動去做的事。 謝謝你讀完這七篇,希望它對你的診間真的有用。
參考文獻
- Atri A, Dickerson BC, Clevenger C, et al. Alzheimer's Association clinical practice guideline for the Diagnostic Evaluation, Testing, Counseling, and Disclosure of Suspected Alzheimer's Disease and Related Disorders (DETeCD-ADRD): Executive summary of recommendations for primary care. Alzheimer's Dement. 2025;21:e14333. doi:10.1002/alz.14333
- Birks JS. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD005593.
- Rabins PV, et al. American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Alzheimer's Disease and Other Dementias. 2nd ed. Am J Psychiatry. 2007.
- van der Steen JT, et al. White paper defining optimal palliative care in older people with dementia: a Delphi study. Palliat Med. 2014;28(3):197-209.
本系列為 2025 年 Alzheimer's Association DETeCD-ADRD 指引之基層醫療臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。台灣在地法律（如監護宣告、輔助宣告、意定監護）與預立醫療決定相關規範請依《民法》與《病人自主權利法》確認。