系列導讀．第 3 篇 CORE 3 要求臨床人員把病史詢問之外的關鍵資訊系統性補齊，分成四大面向：認知功能、日常生活功能（ADL）、精神行為症狀、感覺動作功能。這一篇談的是「除了記憶力，還要問什麼」。
失智症的表現遠不止記憶力衰退。如果只問「記不記得東西放哪裡」，會漏掉一大群以語言、視覺空間、行為或動作症狀為主的病人。CORE 3 的四象限架構，正是為了避免這種「以偏概全」的漏診。
一、認知功能：五大認知領域逐一檢視
| 認知領域 | 詢問重點 |
|---|---|
| 記憶 | 近期事件回憶、重複發問、約定事項遺忘 |
| 語言 | 命名困難、找字困難、理解力下降、言語匱乏 |
| 視覺空間 | 迷路、停車困難、判斷距離/方向錯誤 |
| 執行功能 | 規劃能力下降、多工處理困難、財務管理出錯 |
| 注意力/處理速度 | 容易分心、反應變慢、需要更長時間完成熟悉任務 |
不同認知領域受損的組合模式，直接對應到第⑥篇要談的「認知行為症候群分類」——這是診斷三步驟中的第二步。
二、日常生活功能（ADL）：基本 vs 工具性
功能影響的程度，是區分「正常老化／MCI／失智症」的關鍵分水嶺（見第⑥篇 Table 1 診斷標準）：
| 類別 | 範例 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| 基本日常生活功能（BADL） | 穿衣、進食、如廁、移動、個人衛生 | 受影響通常代表中重度失智 |
| 工具性日常生活功能（IADL） | 理財、服藥管理、開車、購物、使用電話/家電 | 早期失智症最先受影響的領域，MCI 患者通常仍保留 |
指引建議具體詢問：「上次他自己處理銀行事務／繳費／開車是什麼時候？有沒有出現錯誤或危險情況？」——具體事件遠比「會不會做」這種是非題更有診斷價值。
三、精神行為症狀（神經精神症狀，NPS）
行為與情緒改變不只是「合併症狀」，在某些病因（如行為變異型額顳葉退化症）中，行為改變本身就是首發且最主要的臨床表現：
| 症狀類別 | 常見表現 |
|---|---|
| 情緒 | 憂鬱、焦慮、淡漠（apathy）——淡漠是失智症中最常見卻最常被忽略的症狀 |
| 精神病性症狀 | 幻覺（視幻覺尤其提示路易氏體失智）、妄想（常見被偷被害妄想） |
| 行為失調 | 激動、攻擊性、脫序社交行為、衝動控制變差 |
| 睡眠/晝夜節律 | 日落症候群、夜間遊走、REM 期睡眠行為障礙 |
指引提醒：精神行為症狀必須與原發性精神疾病做鑑別（見第④篇 Box 3），尤其是老年首次發病的憂鬱症、焦慮症或精神病，可能是失智症的早期表現，也可能是獨立的精神科病因——兩者處置方向截然不同。
四、感覺動作功能：別忽略身體檢查線索
非典型動作症狀，往往是區分阿茲海默症與其他 ADRD 病因的重要線索：
| 動作/感覺表現 | 提示病因 |
|---|---|
| 巴金森氏症候群（僵硬、動作遲緩、姿勢不穩） | 路易氏體失智、皮質基底退化症候群 |
| 早期步態障礙、跌倒 | 進行性上眼神經核麻痺、常壓性水腦症（可逆！） |
| 局部肢體無力或感覺異常 | 血管性病因、皮質基底退化症候群 |
| 視力/視野問題（非眼科病因） | 後皮質萎縮症（PCA） |
常壓性水腦症（NPH）的「步態障礙＋尿失禁＋認知障礙」三主症雖少見，但因可經手術治療而部分逆轉，是評估中絕不能漏掉的鑑別診斷。
臨床要點摘要
| 面向 | 重點 |
|---|---|
| 四象限架構 | 認知功能、日常生活功能、精神行為症狀、感覺動作功能，缺一不可 |
| ADL 分級意義 | IADL 受損常為早期信號；BADL 受損提示中重度 |
| 行為症狀 | 淡漠最常見卻最常被忽略；行為優先表現提示 FTD；需與原發精神疾病鑑別 |
| 動作症狀紅旗 | 巴金森氏症候群、步態障礙＋尿失禁（NPH，可逆）需特別留意 |
| 整體意義 | 四象限資訊組合決定第⑥篇的認知行為症候群分類與病因判斷 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
臨床上最容易被漏掉的，往往不是記憶力問題，而是淡漠。家屬常常描述成「他變得比較懶、什麼都不想做」，當作個性變化或單純的老化來看待，卻沒意識到這可能是神經退化的早期訊號。我會特別追問：「以前他喜歡做的事，現在還會主動去做嗎？」
另一個我每次評估都會問的問題是：「他還在開車嗎？最近有沒有發生過讓你嚇一跳的狀況？」——這個問題同時觸及 IADL 與安全議題，往往是家屬最先願意說出口的具體擔憂。
而步態與小便控制的問題，我會提醒所有基層同仁：千萬別忘了常壓性水腦症。它是少數「做了影像、轉了神經外科，病人真的會變好」的失智症病因，漏診的代價非常高。
參考文獻
- Atri A, Dickerson BC, Clevenger C, et al. Alzheimer's Association clinical practice guideline for the Diagnostic Evaluation, Testing, Counseling, and Disclosure of Suspected Alzheimer's Disease and Related Disorders (DETeCD-ADRD): Executive summary of recommendations for primary care. Alzheimer's Dement. 2025;21:e14333. doi:10.1002/alz.14333
- Cummings JL, et al. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology. 1994;44(12):2308-2314.
- Relkin N, et al. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 2005;57(3 Suppl):S4-S16.
本系列為 2025 年 Alzheimer's Association DETeCD-ADRD 指引之基層醫療臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。