系列導讀．第 2 篇 CORE 2 談的是整份評估流程中最古典、卻最容易被做得馬虎的一環：病史詢問（History of Present Illness, HPI）。失智症的病史詢問有一個失智症特有的難題——病人本身的陳述可能因病而失真，因此「誰在說話、怎麼說」往往跟「說了什麼」一樣重要。
一、為什麼失智症的病史詢問需要「雙重視角」
一般疾病的病史以病人自述為主軸，但認知障礙會直接影響病人陳述病史的能力與病識感（insight）。指引建議病史應同時納入病人本人陳述與知情者（informant）報告：
| 來源 | 特點 | 風險 |
|---|---|---|
| 病人本人 | 提供主觀感受、情緒反應、最先注意到的症狀 | 病識感不足時，可能低估嚴重度或合理化症狀 |
| 知情者（配偶/子女/長期同住照顧者） | 提供客觀行為變化、功能退化的具體例子 | 若知情者接觸時間有限或本身有認知問題，資訊也可能失真 |
指引明確建議：當病人與知情者描述不一致時，差異本身就是有意義的臨床資訊——常見於病識感受損（anosognosia），這在阿茲海默症中相對常見，而在某些非 AD 病因（如部分輕度認知障礙）中病識感反而保留較完整。
二、結構化詢問的核心問題
CORE 2 建議的病史詢問應系統性涵蓋以下面向，而非僅問「記憶力好不好」：
- 最早注意到的症狀是什麼？由誰先發現？
- 發病模式：漸進式（aphasia, AD 常見）vs 突發/階梯式（血管性病因常見）vs 波動式（路易氏體失智常見）
- 病程速度：數年緩慢進展 vs 數月內快速惡化（後者為「快速進展型失智症」紅旗，需考慮 CJD、自體免疫性腦炎等，啟動加速評估）
- 首發領域：記憶為主、語言為主、視覺空間為主，或行為/人格改變為主——這會直接影響後續症候群分類（見第③、⑥篇）
- 功能影響的具體例子：不是「會不會忘記」，而是「上次忘記繳電費被斷電」「迷路找不到回家的路」這類具體事件
- 誘發或加重因子：新藥物、住院、麻醉手術、感染、情緒壓力事件後是否惡化（提示譫妄重疊的可能，見第⑥篇 Box 4）
三、發病模式作為病因線索
病史中的時間軸資訊，本身就是強而有力的病因鑑別線索：
| 發病模式 | 常見對應病因 |
|---|---|
| 緩慢漸進、以記憶為主 | 典型阿茲海默症 |
| 突發或階梯式惡化，伴隨血管危險因子 | 血管性認知障礙 |
| 波動性認知、視幻覺、REM 期睡眠行為障礙 | 路易氏體失智 |
| 早發性人格/行為改變，執行功能優先受損 | 行為變異型額顳葉退化症 |
| 進行性語言障礙為主，記憶相對保留 | 原發性進行性失語（PPA） |
| 數週至數月內快速惡化 | 快速進展型失智症（需排除 CJD、自體免疫腦炎、代謝/中毒因素） |
四、簡易篩檢工具可輔助結構化收集
指引提到可用簡短的知情者問卷輔助病史收集，但不能取代臨床對話：
- AD8：8 題知情者問卷，快速篩出需進一步評估者
- IQCODE（Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly）：較長版本，適合追蹤比較
- 兩者皆為篩檢輔助，陽性結果代表「需要進一步結構化評估」，並非診斷工具本身
臨床要點摘要
| 面向 | 重點 |
|---|---|
| 雙重視角 | 病人自述 + 知情者報告，兩者不一致本身具臨床意義（病識感受損） |
| 結構化問題 | 最早症狀、發病模式、病程速度、首發領域、具體功能事件、誘發因子 |
| 病程速度紅旗 | 數月內快速惡化 → 啟動快速進展型失智症加速評估流程 |
| 發病模式 | 漸進記憶優先（AD）、階梯式（血管性）、波動視幻覺（路易氏體）、行為優先（FTD）、語言優先（PPA） |
| 輔助工具 | AD8、IQCODE 可輔助篩檢，不取代臨床晤談 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
我問診時最常用的一句開場白是：「最近這半年，跟以前比起來，他／你有什麼不一樣？」——這句話刻意不限定在「記憶力」，因為很多病人最早的改變其實是性格、語言或處理事情的方式，而不是單純忘東忘西。
知情者報告這件事，我會建議診間直接邀請家屬一起進來，而不是只聽病人自己講。曾經有病人很有自信地說「我什麼都記得很清楚」，旁邊太太卻是一臉欲言又止——那個表情，往往比任何問卷都更有診斷價值。
還有一個我自己特別在意的紅旗：如果家屬說「他這幾個月變化很快」，我會把這句話當作優先處理事項，因為快速進展型失智症背後可能藏著需要緊急處理的病因，不是每個失智症都可以「先排個三個月後的門診」。
參考文獻
- Atri A, Dickerson BC, Clevenger C, et al. Alzheimer's Association clinical practice guideline for the Diagnostic Evaluation, Testing, Counseling, and Disclosure of Suspected Alzheimer's Disease and Related Disorders (DETeCD-ADRD): Executive summary of recommendations for primary care. Alzheimer's Dement. 2025;21:e14333. doi:10.1002/alz.14333
- Galvin JE, et al. The AD8: a brief informant interview to detect dementia. Neurology. 2005;65(4):559-564.
- Jorm AF. The Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE): a review. Int Psychogeriatr. 2004;16(3):275-293.
- Geschwind MD. Rapidly progressive dementia. Continuum (Minneap Minn). 2016;22(2):510-537.
本系列為 2025 年 Alzheimer's Association DETeCD-ADRD 指引之基層醫療臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。