系列導讀．第 6 篇 CORE 6 是整份指引的診斷核心：先用三步驟把臨床印象結構化，再用分層檢測（Tier 1–4）決定要做哪些檢查、做到什麼程度。這一篇也會談到讓這份指引特別「2025」的部分——疾病修飾治療時代下，生物標記檢測的角色變化。
一、診斷三步驟：從「有沒有問題」到「是什麼問題」
| 步驟 | 問題 | 依據 |
|---|---|---|
| 步驟一 | 認知/功能狀態：正常老化、輕度認知障礙（MCI）、或失智症？ | 核心依據是 IADL/BADL 是否因認知問題而受影響（見第③篇）——MCI 定義為客觀認知缺損但日常功能基本保留；失智症則是功能已受影響 |
| 步驟二 | 認知行為症候群：哪一種型態的缺損組合？ | 依第③篇四象限資訊歸類：健忘型（amnestic）、語言為主（語言型失智/PPA）、視覺空間為主（後皮質萎縮）、行為/執行功能為主（行為變異型）、混合型 |
| 步驟三 | 病因：最可能是哪一種疾病？ | 整合病史、發病模式（第②篇）、危險因子（第④篇）、檢查發現（第⑤篇）、必要時生物標記，判斷是阿茲海默症、其他 ADRD、混合型病理，或可逆病因 |
三步驟是循序的：先確定有沒有失智，再確定是哪種症候群，最後才談病因。跳過前面步驟直接猜病因，是臨床上常見的判斷捷徑陷阱。
二、步驟二的症候群分類，對應常見病因
| 認知行為症候群 | 最常見對應病因 |
|---|---|
| 健忘型（記憶為主） | 典型阿茲海默症 |
| 語言型失智／原發性進行性失語 | 額顳葉退化症光譜、部分為非典型 AD |
| 視覺空間/視知覺為主（後皮質萎縮） | 非典型阿茲海默症 |
| 行為/執行功能為主 | 行為變異型額顳葉退化症 |
| 波動性認知＋視幻覺＋巴金森氏症候群 | 路易氏體失智 |
| 階梯式惡化＋多發局部徵象 | 血管性認知障礙/失智症 |
| 混合型表現 | 混合型病理（AD + 血管性最常見） |
三、分層檢測（Tiered Testing）：不是每個人都要做到 PET
指引把檢查依複雜度與可近性分成四層，多數病人在基層的 Tier 1–2 就能完成大部分鑑別：
| 層級 | 內容 | 適用情境 |
|---|---|---|
| Tier 1（基層常規） | 基礎血液檢查（CBC、電解質、肝腎功能、甲狀腺功能、B12）、結構性腦影像（CT 或 MRI） | 所有疑似認知障礙病人的標準起點，排除常見可逆病因與結構性病灶 |
| Tier 2（進階基層/一般神經科） | 正式神經心理測驗、額外實驗室檢查（如有臨床指徵則加做梅毒/HIV 血清檢查、重金屬等） | 症候群分類不確定，或 Tier 1 結果無法解釋臨床表現 |
| Tier 3（專科/失智症中心） | 類澀蛋白 PET 或腦脊髓液（CSF）生物標記（Aβ42/40、p-tau）、基因檢測（如早發型疑似遺傳性病例） | 診斷不確定且結果會改變處置，或評估抗類澀蛋白單株抗體治療適應性 |
| Tier 4／X（次專科/研究級） | tau PET、其他研究性生物標記；快速進展型失智症的加速工作流程（如 CJD 相關 CSF 標記、腦電圖、自體免疫腦炎抗體） | 高度不確定病例、非典型快速病程、臨床試驗納入評估 |
四、疾病修飾治療時代：生物標記角色的轉變
抗類澀蛋白單株抗體治療（lecanemab、donanemab）的問世，讓「確認類澀蛋白病理是否存在」從學術問題變成直接影響治療適應性的臨床決策：
| 議題 | 指引立場 |
|---|---|
| 治療前確認 | 啟動抗類澀蛋白治療前，建議以生物標記（PET 或 CSF）確認類澀蛋白病理存在，而非僅憑臨床印象 |
| APOE ε4 基因型 | 與治療相關副作用（類澀蛋白相關影像異常，ARIA）風險相關，治療前應評估基因型以利風險分層與監測規劃 |
| 早期介入時機 | 治療對象多為 MCI 或輕度失智階段，凸顯本系列第一篇強調「別等到中重度才評估」的重要性 |
| 基層角色 | 基層醫師的角色是及早識別、完成 Tier 1–2、適時轉診，生物標記確認與治療啟動多由專科/失智症中心執行 |
五、別忘了排除譫妄與快速進展型失智症的紅旗
- 譫妄排除：急性發作、注意力與警覺度波動、明確誘因（感染、藥物、術後）——這是急症，需先處理誘因，待譫妄解除後再重新評估認知基線，不要在譫妄急性期下失智症診斷。
- 快速進展型失智症加速工作流程：數週至數月內顯著惡化，應提高至 Tier 4／X 等級的緊急評估，考慮 CJD、自體免疫性腦炎、副腫瘤症候群、代謝/中毒因素，必要時儘速轉診。
臨床要點摘要
| 面向 | 重點 |
|---|---|
| 三步驟 | 認知/功能狀態 → 認知行為症候群 → 病因，循序進行不可跳步 |
| Tier 1–2 | 基層可完成：基礎血液檢查、結構影像、神經心理測驗——多數鑑別已可在此完成 |
| Tier 3–4 | 專科/次專科：類澀蛋白 PET/CSF、基因檢測、研究級生物標記，多用於不確定或影響治療決策的病例 |
| 治療時代影響 | 抗類澀蛋白單株抗體治療使生物標記確認與 APOE 基因型評估更具臨床急迫性 |
| 急症排除 | 譫妄須先處理誘因；快速進展型失智症需加速評估流程 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
我很常被問：「要不要幫病人安排類澀蛋白 PET？」我的習慣做法是先確認 Tier 1、Tier 2 是否已經做完、結果是否能解釋臨床表現——很多時候答案已經足夠清楚（例如典型漸進性健忘型表現、影像顯示海馬迴萎縮），不一定需要立刻跳到進階生物標記。
但在新一代抗類澀蛋白治療逐漸普及的現在，這個計算正在改變：如果病人臨床上適合考慮這類治療，生物標記確認就不再是「加分題」，而是治療前的必要步驟，這時候轉診失智症專科中心會是合理的下一步。
三步驟的邏輯，我會建議每位基層同仁刻意練習：先問有沒有失智（步驟一），再問是哪種型態（步驟二），最後才猜病因（步驟三）。順序顛倒，容易過早鎖定一個病因標籤，反而忽略了後面該補的檢查。
參考文獻
- Atri A, Dickerson BC, Clevenger C, et al. Alzheimer's Association clinical practice guideline for the Diagnostic Evaluation, Testing, Counseling, and Disclosure of Suspected Alzheimer's Disease and Related Disorders (DETeCD-ADRD): Executive summary of recommendations for primary care. Alzheimer's Dement. 2025;21:e14333. doi:10.1002/alz.14333
- Jack CR Jr, et al. NIA-AA Research Framework: Toward a biological definition of Alzheimer's disease. Alzheimer's Dement. 2018;14(4):535-562.
- van Dyck CH, et al. Lecanemab in Early Alzheimer's Disease. N Engl J Med. 2023;388(1):9-21.
- Sims JR, et al. Donanemab in Early Symptomatic Alzheimer Disease (TRAILBLAZER-ALZ 2). JAMA. 2023;330(6):512-527.
- Geschwind MD. Rapidly progressive dementia. Continuum (Minneap Minn). 2016;22(2):510-537.
本系列為 2025 年 Alzheimer's Association DETeCD-ADRD 指引之基層醫療臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。部分檢測（如類澀蛋白 PET、特定 CSF 生物標記、抗類澀蛋白單株抗體治療）在台灣的可近性與健保給付規範請依當地醫療體系現況確認。