系列導讀．第 06 篇　SIH 的診斷在過去十年從「量腦壓」轉向「看影像」。英國指引把含顯影劑的腦部 MRI 定為第一線檢查，並明確不建議只為了量開口壓去做腰椎穿刺。這一篇整理 MRI 該看什麼、Bern 分數怎麼算，再用丹麥世代的資料看兩件比較少被討論的事：影像徵象會隨時間出現又消失，以及開口壓為什麼不可靠。

腦部 MRI 要看什麼

英國綜論的建議很明確：腦部 MRI 是 SIH 的第一線檢查，也是確立診斷的必要條件。典型表現有五類：

理想上要打釓（gadolinium）顯影劑。不能打的時候，神經放射科醫師常常還是能在不打顯影劑的 FLAIR 序列上看出瀰漫的硬腦膜增厚與高訊號。

但英國綜論同時提醒：最多兩成的 SIH 病人腦部 MRI 正常，影像正常不能排除診斷。

全脊椎 MRI 的角色：不是找洞，是分流

全脊椎 MRI 很少能直接找到滲漏位置。它的用處是確認有沒有脊椎縱向硬膜外腦脊髓液積聚（spinal longitudinal extradural CSF collection, SLEC）。

有沒有 SLEC，大致指出了漏的機轉：有，表示可能是硬脊膜破洞，液體快速漏到硬膜外腔；沒有，最可能是腦脊髓液-靜脈瘻管。這決定了第一線治療無效之後，脊髓攝影要用哪一種方式做（第 9 篇）。丹麥世代做了脊椎 MRI 的 58 人裡，23 人（40%）有 SLEC。

Bern 分數

三篇導讀文獻都提到 Bern 分數，卻都沒有寫出計分方式。它出自 Dobrocky 等人 2019 年在 JAMA Neurology 的研究，用六個腦部 MRI 徵象估計「脊椎影像找到漏洞」的機率：

滿分 9 分。≤2 分為低機率、3–4 分為中機率、≥5 分為高機率。丹麥團隊說它已被臨床廣泛採用。

丹麥世代 80 人全部做了腦部 MRI，Bern 分數中位數 4（IQR 1.75–7）。19%（15 人）是 0 分；排除 0 分者後，中位數是 5（IQR 3–7）。各徵象的盛行率：

丹麥的 19% 正常與統合分析的兩成完全吻合，但個別徵象都比統合分析低。作者對硬腦膜增強「相對最常見」的解釋是：這個徵象比較容易被注意到，也比較容易跟 SIH 聯想在一起。

倫敦世代硬腦膜下積液的比例是 45.3%，比丹麥高出一截。同一個病在三組人身上，影像輪廓並不一致。

影像徵象有時間性

丹麥資料裡最有意思的一段在 0 分的 15 位病人：其中 11 位的 MRI 若不是在發病後 6 天內（4 人），就是在 90 天以後（7 人）才照。

作者的解讀是兩個方向的時間效應同時存在：發病太早，徵象還沒長出來；拖太久，徵象可能已經回復正常。這跟兩篇先前的研究相符：Chen 等人發現硬腦膜增強、硬腦膜下積液與乳頭體-橋腦距離縮短，在發病 30 天後的 MRI 比 6 天內更常見；Williams 等人則發現硬腦膜增強與橋前池變窄可以自行改善。

作者提出一個尚待驗證的模型：SIH 的影像徵象可能隨時間呈倒 U 型。在那之前，一張「正常」的 MRI 至少要先問一句：它是在發病後第幾天照的？

為什麼不建議用腰椎穿刺量腦壓

ICHD-3 的 SIH 診斷準則包含「腦脊髓液壓力低」（<60 mm CSF）或「影像上有滲漏證據」，兩者有一即可。但三篇文獻一致不建議為了量壓力去做腰椎穿刺。

理由有兩個。第一，開口壓不可靠：英國綜論引用的研究指出，影像確診的 SIH 病人只有三分之一的開口壓 ≤6 cm CSF；倫敦團隊也說壓力常常正常、甚至偏高。第二，腰椎穿刺本身就是一次硬膜穿刺，可能讓情況更複雜，倫敦團隊直接寫出它可能透過穿刺後的滲漏讓症狀惡化。

開口壓「正常」的比例在不同研究差很多。英國綜論引的是三分之一偏低，但同一篇綜論也引用的 D'Antona 統合分析，數字是：壓力偏低 67%、正常 32%、偏高 3%。一個說三分之一低，一個說三分之二低；共同的結論是，相當比例的 SIH 病人開口壓正常，不能用正常壓力排除診斷。

英國綜論保留了一個例外：如果腰椎穿刺是為了別的目的（例如排除其他造成硬腦膜增厚或增強的原因），那就順便量開口壓，偏低的話支持 SIH。

至於侵入性的腦實質內顱內壓監測，偶爾在專科中心使用，但敏感度與專一度不明，不建議放進標準處置流程。

MRI 正常的時候

英國綜論對 MRI 正常但臨床仍強烈懷疑的病人，給了三個步驟：

先確認影像真的正常。請神經放射科醫師再看一次。一般放射科醫師對 SIH 影像的經驗與信心有限，有些病人的 MRI 一開始被報告為正常，事後回頭看才發現有 SIH 的特徵。

重新考慮鑑別診斷，特別是姿勢性心搏過速症候群、偏頭痛與頸因性頭痛（第 5 篇）。

仍然強烈懷疑，就轉到專科中心，由多專科團隊討論。英國綜論也提醒，以目前的脊髓攝影技術，在影像正常的病人身上很少找得到滲漏或瘻管。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

丹麥作者引用的那篇 Chen 等人的研究，作者群是台北榮總的頭痛團隊。台灣在 SIH 的影像與血液貼片研究上一直有很好的累積，後面幾篇還會再遇到同一個團隊。

「影像徵象有時間性」這件事，在台灣的就醫環境裡有一個很實際的意義：急診或第一線的 MRI 常常排得很快，可能就在發病後幾天內。這時候一張正常的片子，不代表兩個月後也會正常。反過來，一位頭痛了一年才來的病人，片子正常也可能只是徵象已經退了。我會在申請 MRI 的時候寫清楚發病日期，也會請放射科特別看硬腦膜、靜脈竇與後顱窩的腦池——報告上一句「no intracranial abnormality」，跟「已評估 SIH 相關徵象，均未見」，是兩種不同的資訊量。

三篇文獻對影像的用法其實有細微差別：英國把它當成診斷的必要條件，倫敦把它當成入組門檻，丹麥則容許 17 位影像不符 ICHD-3 標準的「疑似」病人入組。把影像當成門檻的研究，永遠看不到影像正常的那兩成病人長什麼樣子。

主要來源

Cheema S, Mehta D, Qureshi A, Sayal P, Kamourieh S, Davagnanam I, Matharu M. Spontaneous intracranial hypotension. Pract Neurol. 2024;24:98–105. doi:10.1136/pn-2023-003986

Dalby SW, Smilkov EA, Santos SG, Olesen V, Skjolding AD, Vukovic-Cvetkovic V, Jensen RH, Schytz HW. Spontaneous intracranial hypotension — Neurological symptoms, diagnosis, and outcome. Eur J Neurol. 2025;32(1):e16579. doi:10.1111/ene.16579

Mehta D, Cheema S, Glover S, et al. Defining the typical characteristics of orthostatic headache in patients with spontaneous intracranial hypotension. Cephalalgia. 2025;45(1):1–10. doi:10.1177/03331024241308154

補充核對：Dobrocky T, Grunder L, Breiding PS, et al. Assessing spinal cerebrospinal fluid leaks in spontaneous intracranial hypotension with a scoring system based on brain magnetic resonance imaging findings. JAMA Neurol. 2019;76(5):580–587. doi:10.1001/jamaneurol.2018.4921；D'Antona L, et al. JAMA Neurol. 2021;78(3):329–337. doi:10.1001/jamaneurol.2020.4799

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始文獻、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。