系列導讀．第 07 篇 兒童型修格連氏症候群在這份指引裡沒有自己的章節，它是貫穿全文的一條線——而它與成人最關鍵的差異只有一句話：這些孩子常常幾乎不乾，因此不符合成人的分類準則。這一篇把散落各處的 jSD 內容收攏，並處理營養補充品、運動、長期追蹤與衛教這幾個被放在指引最後、卻最常被病人問到的問題。
不乾的那一群
第 01 篇談超音波時提過一組數字，現在把它放回兒童的脈絡裡就完全不同了。
全球世代研究在 61% 的 jSD 個案發現病理性唾液腺超音波變化，並與唾液分泌低下、自體抗體血清陽性及腺體腫脹病史相關；某單中心研究則報告 96%。指引給的理由是關鍵：這些研究支持超音波作為年輕族群的額外診斷工具，因為他們 often have little or no dryness and therefore do not fulfil the adult classification criteria。
其餘散在各處的 jSD 差異可以收攏成一張表：
| 面向 | jSD 的樣貌 |
|---|---|
| 系統性表現 | 相較成人，jSD 兒童的神經與腎臟表現更常見 |
| 診斷 | 常幾乎不乾，不符成人分類準則；唇腺切片陰性的兒童，小型系列顯示腮腺切片有助診斷 |
| 早期自體抗體 | SP1／CA6／PSP 在區分 sicca 與 jSD 時表現不如傳統抗體 |
| 淋巴瘤 | MALT 淋巴瘤可為初始表現，或與復發性腮腺炎、淋巴結腫大及自體抗體並存 |
| 眼部用藥 | ciclosporin 眼藥水可自 4 歲起 off-label；jSD 無已發表研究。日本指引依成人資料推薦 diquafosol 用於 jSD |
| 全身用藥 | HCQ 與多數傳統免疫抑制劑可自 2 歲起 off-label，LEF 未核准用於 18 歲以下 |
| 生物製劑 | jSD 沒有任何研究；off-label 年齡為 rituximab 3–6 個月、abatacept 與抗 TNF 2 歲、belimumab 5 歲起 |
復發性腮腺炎：一個高自發緩解率的難題
復發性、對治療有抗性的腮腺炎在 jSD 是個特別棘手的問題。
一篇針對青少年復發性腮腺炎（非 SD 專屬）處置的系統性回顧找出 24 篇相關研究，其中只有 1 篇是 RCT。作者的結論值得完整記住：可得的證據薄弱且難以詮釋，理由有三——缺乏 RCT、所使用定義的異質性，以及高自發緩解率。
最後那一項是所有「治療有效」宣稱的天敵。一個會自己好的病，任何介入看起來都會有效。
實際的資料也就這個量級：一份六名男孩（非 SD 相關）的病例系列顯示以生理食鹽水沖洗腺體有益，兩人症狀完全緩解、四人改善。
而真實世界的用藥則來自一份 135 名治療 jSD 之小兒科醫師的調查：
| 藥物 | 使用比例 |
|---|---|
| HCQ | 65% |
| 皮質類固醇 | 57% |
| MTX | 42% |
| MMF | 10% |
| Rituximab | 9% |
| Abatacept、AZA | 各 2% |
| Belimumab | 1% |
指引另外註明：復發性腮腺腫脹是兒童與青少年最常見的表現之一，belimumab 在選定的 jSD 個案可能是潛在有益的治療——但接著補了一句 there are no published studies or case reports。美國臨床醫師報告用過 belimumab 與 abatacept 治療復發性腮腺炎與 jSD，但沒有任何已發表的研究或病例報告。
建議因此寫成一個階梯：
Treatment of parotitis in jSD (once infection and stone disease have been excluded) could include the following escalating therapies. A short course of NSAIDs or oral steroids combined with massage followed by washouts with saline or steroids. Consider anti-B-cell-targeted therapies in selected, refractory cases (2, C) (SOA 91%)
括號裡那句「一旦排除感染與結石疾病」是前提，不是附註。
營養補充品：維生素 A 有東西，omega-3 沒有結論
維生素 A 的證據比預期乾淨。2021 年一篇關於乾眼疾病維生素補充的回顧發現：在維生素 A 缺乏者，全身性補充能有效治療眼表疾病，減少乾眼的徵象與症狀；而局部（外用）維生素 A 同樣有效，七篇對照研究全部顯示維生素 A 製劑優於對照品。指引順帶提醒：市售的幾種眼藥膏本來就含有維生素 A。
飲食方面有一份單中心觀察研究，請乾燥症狀者填寫症狀發生前的飲食自評問卷，發現遵循地中海飲食與較低的 SD 可能性相關。另有一篇納入九篇文章的系統性回顧與統合分析顯示，乾眼疾病者的氧化壓力標記整體高於健康對照。
Omega-3 則是這一節最混亂的部分，而指引開門見山：The evidence for omega-3 supplementation is conflicting.
| 研究 | 規模 | 結果 |
|---|---|---|
| 觀察性研究 | 108 名 SD 與 100 名健康對照 | SD 組的 omega-3 與 omega-6 攝取量較低，但與血清濃度相關性不佳；較低的眼部症狀、ESSDAI 分數與唾液 CCL2 與較高的 omega-3 濃度相關 |
| 2018 年雙盲 RCT | 535 名乾眼者（329 補充、170 安慰劑） | 12 個月後症狀與徵象皆無顯著差異 |
| Cochrane 回顧 | 34 篇 RCT、4314 名成人 | 提示長鏈 omega-3 補充可能有角色，但證據不一致 |
| 統合分析 | 17 篇隨機臨床試驗 | omega-3 減少眼部症狀與角膜螢光染色，並增加 TBUT 與 Schirmer 值 |
| DREAM 研究 | 依乾眼分成五個亞型 | 五組沒有任何一組顯示顯著改善 |
指引註明 omega-3 在英國無法處方，但可在藥局廣泛購得。
兩條建議的證據等級與同意度都落在本系列的低點：
- Consider vitamin A containing eye ointments (2, C) (SOA 89.8%)
- Consider advising omega-3 supplementation in SD (2, C) (SOA 89.8%)
SOA 都是 89.8%，是本系列除了第 03 篇那條 84.5% 之外最低的一組。
疲勞：沒有藥，但有幾個訊號
疲勞是這個疾病最被低估的症狀，而它的治療證據狀態值得逐句看。
一篇 SD 非藥物介入的系統性回顧找出 五篇研究、共 130 名受試者，主題分別是口腔潤滑裝置、針灸治療口乾、淚點塞治療乾眼，以及應對症狀的心理動力團體治療。指引的評語重複了兩次：多數研究規模小、品質低且偏誤風險高。雖有一篇顯示淚點塞改善乾眼，但樣本數相對小。
一篇專門處理 SD 疲勞的介入回顧則給出最重要的一句：沒有證據支持疲勞的藥物治療。非藥物介入中多數研究小且品質相對差，但作者的結論是——依據現有的少數小型研究，有氧運動看起來安全且有效。
兩個神經調節的訊號值得記著，雖然證據等級都還很早期：
經顱直流電刺激（tDCS）。 一項平行雙盲先導研究收 36 名女性 SD 個案，隨機接受每天 20 分鐘、連續 5 天的療程。兩組都有改善，但主動治療組在疲勞嚴重度上的改善顯著大於假治療組；睡眠品質與疼痛則整體沒有差異。
非侵入性迷走神經刺激（nVNS）。 先導研究中 15 名個案每日兩次使用裝置、持續 26 天，疲勞與白天嗜睡顯著減少。後續一項 40 人的假對照研究顯示第 56 天在三項疲勞指標上有顯著改善，指引認為值得進行更大型的研究。
We recommend an individualized holistic review for those with fatigue focusing on activity management (for example planning, prioritizing, pacing), sleep quality and lifestyle (2, C) (SOA 96.7%)
運動：五份研究，一致的形狀
| 研究 | 設計 | 結果 |
|---|---|---|
| 監督式阻力運動 16 週 | 51 人（26 人分配至運動組） | Fullerton 功能體適能測試的功能容量改善，SF-36 的生理（非情緒）面向改善；ESSDAI 無變化 |
| 監督式步行計畫 | 23 人對 23 名不活動對照 | 心肺適能改善、疲勞分數改善、憂鬱減少，SF-36 生理與心理成分皆改善 |
| 阻力運動單盲隨機先導 | 59 名女性 | 疲勞與疼痛症狀改善，疾病活動度無影響；疼痛與疲勞 VAS 及 FACIT 分數顯著改善；ESSDAI 無變化；ESSPRI 的疼痛與疲勞顯著改善但乾燥無變化 |
| 心血管運動隨機試驗 | 60 名女性（28 人完成療程） | 最大攝氧量與無氧閾值改善；ESSDAI 兩組皆穩定；SF-36 兩組都改善且組間無差異 |
| 皮拉提斯（未盲、無對照） | 23 人，每週三次、每次 60 分鐘、共 8 週 | 作者報告體適能、活動度與情緒健康有統計顯著改善，但結果未提供細節 |
形狀非常一致：症狀與體能改善，疾病活動度指標紋風不動。運動改變的是病人的感受與功能，不是 ESSDAI 上的數字。
指引另外引用了其他慢性病的資料作為可能的外推——在 21 名多發性硬化症個案的研究中，於運動介入中加入「活動配速」（activity pacing）有助於提升活動量而不加重疲勞。
整體結論寫得很坦白：運動對 SD 的疲勞看起來有益，但證據不足以推薦某一種運動優於另一種。
Exercise is safe and potentially beneficial for those with SD and fatigue (2, C) (SOA 97.9%)
長期追蹤：指引承認自己沒有方案
Q18 的第一句就是：There is little evidence in the literature regarding optimum long-term follow-up of SD.
能引用的只有兩份：一份未分化 CTD 世代的單中心長期追蹤顯示每年 3% 發展為明確的 CTD，ENA 陽性者更可能如此；其中兩人演變為 SD，且兩人在基線時都是 anti-Ro 抗體陽性。另一份 967 人的回溯追蹤發現，男性較可能隨時間發展出間質性肺病、淋巴結腫大與淋巴瘤，女性則較可能發展出甲狀腺低能症。
然後是那句誠實的話：追蹤頻率沒有良好共識，指引建議逐案決定，並列出四個應納入考量的因素——診斷時長、淋巴瘤發展的風險因子數量、腺外疾病的存在，以及是否正在使用免疫抑制劑。持續性檢查應依情況安排，例如有紀錄肺病者應每年安排肺功能檢查，臨床有指徵時可提前。
Consider follow-up within Rheumatology for those with confirmed SD, particularly if there is evidence of systemic disease (2, C) (SOA 91.9%)
把第 02 篇那一整套淋巴瘤風險分層放回這裡看，缺口就很明顯了：指引整理出了六個一致的預測因子、一個可以算機率的階梯、兩個年齡各自的風險高峰——然後在追蹤建議裡寫的是「考慮在風濕科追蹤」，頻率逐案決定。
病人要的東西跟我們給的不一樣
最後這一節的資料來自病人，而它讀起來與前面六篇的語氣完全不同。
美國 Sjögren's Foundation 的大型調查發現，最常見的腺外症狀是疲勞、皮膚乾癢與晨僵。而病人最希望新療法能解決的前三名是：乾燥、疲勞，以及降低淋巴瘤或血癌的風險。
一項納入線上討論區與一對一問卷的質性研究進一步確認了高症狀負擔，其中 疲勞被評為最嚴重、最沉重的症狀。
一項針對 SD 個案與其配偶的質性焦點團體研究則發現，他們想要的是來自醫療專業人員的量身支持，包括資訊提供、同儕支持與專業支持的管道。作者提出的三步驟照護模式包含：書面資訊、衛教團體、同儕支持、數位自我管理與一對一治療。
還有一份 98 名 SD 女性的研究：展現適應性因應策略者，性功能較佳、性方面的困擾程度較低，作者因此建議應發展 SD 的心理社會或人際介入。
以及一個很實際的提醒——一篇針對 YouTube 上 SD 資源的回顧發現，約半數影片（51.4%）有用，8.6% 提供誤導性內容。作者的結論是應把病人導向已驗證的資源，且專科醫師應積極參與影音平台內容的開發。
Provide written information on the manifestations of SD and their management, direct individuals with SD to appropriate online resources and recommend they access local and national support groups (2, C) (SOA 97.1%)
臨床判讀重點
| 常見印象 | 指引實際說法 |
|---|---|
| jSD 就是兒童版的成人 SD | 神經與腎臟表現較成人更常見，且孩子常幾乎不乾、不符成人分類準則 |
| 兒童診斷同樣靠乾燥與抗體 | 超音波在 jSD 的病理變化偵測率 61%–96%，是這個族群的關鍵額外工具 |
| jSD 的用藥有臨床試驗依據 | jSD 沒有任何生物製劑研究；復發性腮腺炎的證據薄弱且自發緩解率高 |
| 維生素與 omega-3 值得常規建議 | 兩條建議都是 (2, C)，SOA 皆為 89.8%；omega-3 的證據明確互相矛盾 |
| 疲勞可以用藥處理 | 沒有證據支持疲勞的藥物治療；能推薦的是活動管理、睡眠與生活型態 |
| 運動能降低疾病活動度 | 五份研究一致顯示症狀與體能改善，ESSDAI 全部沒有變化 |
| 指引有標準的長期追蹤方案 | 明確承認文獻證據很少、頻率沒有良好共識，建議逐案決定 |
| 病人最在意的是乾燥 | 乾燥確實排第一，但疲勞被評為最嚴重、最沉重的症狀 |
| 網路資訊多少有點用 | YouTube 上約半數有用，8.6% 提供誤導性內容 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
「常常幾乎不乾」這五個字，是我讀完整份指引之後最想記住的一句。它的意思是：如果你在兒童身上等乾燥出現才想到 SD，你會等到疾病已經走了一段。而 jSD 的神經與腎臟表現又比成人更常見——換句話說，兒童神經科可能會比兒童風濕科更早遇到這些孩子，而遇到的時候手上不會有任何乾燥的線索。
運動那五份研究的形狀也讓我停了一下。症狀改善、體能改善、生活品質改善，而 ESSDAI 一動也不動。這通常會被解讀成「運動沒有改變疾病」，但反過來讀也成立——ESSDAI 測不到病人實際上變好的那個部分。第 05 篇裡那一整排生物製劑的陰性結果，用的也是同一把尺。當一個工具在偵測藥物效果與偵測運動效果時都同樣沉默，值得懷疑的可能不只是介入。
最後那個 8.6% 我覺得值得所有寫衛教的人看一眼。指引在一份三十頁的臨床文件裡，特地花篇幅提醒專科醫師應該去參與影音平台的內容製作。這不是離題——當病人最在意的疲勞在指引裡只能拿到 (2, C) 的「個別化整體評估」，他一定會去別的地方找答案。問題只是他找到的是哪一半。
七篇讀下來，這份指引最一致的特徵是它從不假裝。分類準則被當診斷用、抗體研究不是為 SD 收的、生物製劑一個接一個落空、神經侵犯沒有建議、追蹤頻率沒有共識、疲勞沒有藥——這些它全部寫了出來。一份把自己的空白標得這麼清楚的指引，讀起來當然不像一份能讓人安心的文件；但在一個至今沒有治癒方法、也還沒有找到治療標的的疾病上，把空白畫準，可能就是目前能做到最有用的事。
主要來源
Price EJ, Benjamin S, Bombardieri M, Bowman S, Carty S, Ciurtin C, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of adult and juvenile onset Sjögren disease. Rheumatology (Oxford). 2025;64(2):409–439. doi:10.1093/rheumatology/keae152
本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。