系列導讀．第 03 篇　乾眼這一節的系統性回顧撈出 1083 篇，最後只留下 26 篇，而指引自己承認：very few looking exclusively at SD-related dry eye。也就是說，接下來所有的建議幾乎都建立在「一般乾眼族群」的證據上。這一篇把從潤滑劑到血清眼藥水的階梯走一遍，並標出那條 SOA 只有 84.5% 的建議——它是整份指引裡工作小組最不同意的一條。

先把 SD 的乾眼拆成三件事

指引特別在正式文獻回顧之外加了一段提醒，因為把 SD 的乾眼當成「淚水不夠」會漏掉一半的問題。

它的組成是三層：水液性淚液不足（aqueous tear deficiency）、瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction），以及表面發炎。有效的處置必須同時處理水液與瞼板腺的不足，並治療表面發炎。

然後是那句每個看乾眼的人都該記住的話：Frequently, symptoms outweigh the signs——症狀常常大於徵象。而更重要的是最後一句：Some individuals have corneal neuropathic pain that does not resolve with these treatments。有一部分人的痛是角膜神經病變性疼痛，把上面三層全部治好也不會消失。

環境的部分有具體數字。低濕度會加速淚液蒸發，英國健康安全署（UKHSE）建議工作場所相對濕度應在 40% 到 70% 之間，而低於 20% 時連健康的工作者都會開始出現乾眼問題。至於點藥頻率，證據指向 2–3 小時一次為最佳。

潤滑劑：第一線，但沒有哪一種被證明比較好

Cochrane 回顧納入 43 篇 RCT、3497 名乾眼受試者。結論是潤滑眼藥水整體安全、療效相近，能一致改善眼部症狀；最常見的不良事件是視力模糊、眼部不適與異物感。但試驗設計與報告的不一致造成高偏誤風險，沒有辦法指認出哪一種配方優於其他。

較新的一篇系統性回顧納入 64 篇，給出的操作細節比較實用：

• 潤滑眼藥水在規律使用一個月內改善乾眼症狀，但徵象的改善需要更久
• 應使用無防腐劑或軟性防腐劑劑型，避免防腐劑的毒性、促發炎與清潔劑效應加重乾眼
• 蒸發型乾眼應開立高濃度 liposome 配方
• 應每天至少四次、持續至少一個月後再重新評估
• 含 polyethylene glycol 者比含 carboxymethylcellulose／carmellose sodium 與 hydroxypropyl methylcellulose 者更有效
• 複方配方比單一有效成分更有效

玻尿酸（HA）有自己的統合分析：17 篇研究（12 篇平行、5 篇交叉，全部隨機）、1339 例。HA 眼藥水優於生理食鹽水或非 HA 基底的藥水，Schirmer 試驗值顯著增加，TBUT 相較生理食鹽水顯著增加。但四篇有螢光染色資料的研究沒有顯示 HA 優於非 HA，五篇有 OSDI 資料的研究則呈現症狀減少的趨勢但未達統計顯著。

組合的部分有幾條可以直接用：sodium hyaluronate 併用 carboxymethylcellulose 比兩者單用都有效；HA 與 sodium hyaluronate 加入 trehalose 有益；輔酶 Q10 可增強 HA 的效果。

指引最後給了一段罕見的「我們實際上都怎麼開」：白天用含 sodium hyaluronate 的藥水、晚上用眼藥膏；carmellose 基底的藥水可能有較好的停留時間；含 polyvinyl alcohol 或含脂質的複方藥水有助於穩定淚膜。後面接著兩句很務實的提醒——一律開無防腐劑，以及配方經常變動、有些藥水會短時間內停供，要準備好替換，而替換時仍要確保是無防腐劑的選項。

Advise regular use of a preservative free lubricating eye drop (e.g. 2–3 hourly) (1, A) (SOA 94.4%)

血清眼藥水：兩份統合分析，結論不一樣

血液衍生的眼藥水分自體（自身周邊血液製備，如自體血清、富血小板血漿、血小板溶解液）與異體（捐贈者來源，如異體周邊血清、臍帶血清）。一份先導研究比較兩者，療效與耐受性相當。

第一份系統性回顧與統合分析納入 19 篇、729 人，其中 10 篇比較自體血清與潤滑眼藥水。結果是 OSDI 與 TBUT 有改善的趨勢，但 Schirmer 與螢光染色兩組無差異。

較新的一份只收 RCT——7 篇、267 人——結論就硬了：自體血清眼藥水相較潤滑眼藥水，在 OSDI、TBUT 與 Rose Bengal 染色分數上有統計顯著的改善，且使用者回報較好的症狀緩解。Schirmer 與螢光染色仍然沒有差異。

同一個介入、兩份統合分析，差別在納入標準。這也是為什麼建議寫成「在傳統眼藥水最大化處置後仍有持續症狀者」才使用。

Autologous or allogeneic serum eye drops may be offered to individuals with ongoing symptoms despite maximal management with conventional eye drops (1, A) (SOA 91.9%)

指引另外註明：在英國，血清眼藥水僅能透過專門中心依 NHS 政策取得。

局部類固醇：小到中度，而且要短期

Cochrane 針對乾眼疾病局部皮質類固醇的回顧納入 22 篇 RCT、4169 名受試者。相較單用潤滑劑，結果是：病人回報症狀有小到中度改善、角膜染色分數有小到中度改善、TBUT 略增，但淚液滲透壓沒有變化。

loteprednol etabonate（LE）的 16 篇研究（14 篇前瞻、2 篇回溯）顯示它能降低發炎徵象而不造成臨床顯著的眼壓上升。還有一個實用細節：先用 LE 前置處理可以減少之後點 ciclosporin 時的刺痛感。

最直接的比較是一份 40 人的隨機臨床試驗，對象是 SD 相關乾眼，比較 fluorometholone 0.1% 與 ciclosporin 0.05% 眼藥水。八週後兩者都降低了角膜螢光染色與 OSDI，並增加結膜杯狀細胞密度；差別在起效速度——fluorometholone 在第 4 週就有效益，但第 8 週兩組沒有顯著差異。

Topical steroid eye drops, under ophthalmic supervision, may be offered short term to individuals with ongoing persistent inflammation despite maximal management with conventional eye drops (1, A) (SOA 94.9%)

免疫調節眼藥水：ciclosporin 之外，英國幾乎都拿不到

局部免疫調節藥物的系統性文獻回顧納入 26 篇試驗，其中 24 篇為 RCT，涵蓋 ciclosporin、diquafosol、lifitegrast 與 rebamipide，而它發現各研究回報的結果彼此不一致。

ciclosporin 的具體樣貌是這樣：一份 ciclosporin 乳劑研究顯示乾燥顯著改善，另外兩份沒有。在三份收納不同成因水液性乾眼的研究中，ciclosporin 組的角膜染色與 Schirmer 分數顯著改善，其中一份也顯示 TBUT 顯著改善。但在收納蒸發型乾眼的研究中，改善的幅度較不明顯。

兒童的部分：ciclosporin 眼藥水可基於角結膜炎的療效，在 4 歲以上兒童與青少年 off-label 使用，但jSD 沒有任何已發表的研究。

其餘幾個藥在英國基本上是理論選項：

Topical ciclosporin eye drops, under ophthalmic supervision, may be indicated for those with persistent surface inflammation despite maximal management with conventional eye drops (1, B) (SOA 94.9%)

瞼板腺：熱敷拿到 A，儀器拿到 84.5%

瞼板腺功能障礙（MGD）的實證治療系統性回顧找出 35 篇文章，結論是八種標準治療形式全部對 MGD 有效——自行施作的眼瞼熱敷、熱脈動治療、脈衝光、瞼板腺探針、抗生素、含脂質眼藥水與 perfluorohexyloctane——只是臨床改善的幅度不一。

熱敷的證據最乾淨：八篇研究（五篇 RCT、三篇非隨機）全部顯示在症狀與淚膜指標上達成臨床改善。建議因此很直接：

Advise a heated eyelid compress for at least 10 min daily (1, A) (SOA 94.9%)

儀器類的三種就複雜了。Lipiflow（熱脈動）有四篇研究（兩篇 RCT、兩篇非隨機），單次療程即足以改善 OSDI 與瞼板腺分泌分數。脈衝光（IPL）在 2020 年的 Cochrane 回顧納入三篇 RCT，結論是無法取得療效的確定證據；2021 年一篇納入九篇研究、539 人的系統性回顧則認為 IPL 併用瞼板腺擠壓（MGX）可能安全有效，但IPL 單用並不優於 MGX 單用。瞼板腺探針是門診處置，使用約 80 µm 寬、2 mm 長的細探針在裂隙燈下施行；2020 年的批判性評估回顧 14 篇研究（其中 4 篇 RCT），每篇人數從 3 到 49 人，結果不一——多數顯示改善，但對照研究未能顯示組間顯著差異，且探針沒有一致地優於標準照護，也沒有優於假探針的安慰劑效應。

三者的共同建議是整份指引裡最微妙的一條：

Lipiflow, IPL therapy and meibomian gland probing are not currently NHS funded as treatments within the UK. There is currently insufficient evidence to recommend their routine use. However, these procedures are safe with, in some cases, weak evidence of benefit in dry eye and individuals may decide to undergo these treatments in the private sector (2, C) (SOA 84.5%)

SOA 84.5% —— 這是本系列目前為止看到最低的同意度，而收錄門檻是 80%。這條建議差一點就進不了指引。它的內容也確實不尋常：先說證據不足以推薦常規使用，再說這些處置是安全的，最後說病人可以自己決定去自費做。

剩下四個項目

抗生素。 針對合併瞼板腺功能障礙或眼瞼炎之乾眼疾病的抗生素治療回顧納入 22 篇。口服與局部抗生素都造成短期改善，但停藥後改善無法維持，證據不足以推薦長期使用。建議是可短期給予具抗發炎作用的口服或局部抗生素 (2, B) (SOA 92.3%)。

含脂質眼藥水。 2012 年的系統性回顧納入三篇脂質體眼噴霧與四篇含脂質眼藥水研究。沒有一篇沒有偏誤，只有三篇是雙盲。所有受試者都回報症狀改善，但其中兩篇的改善是短暫的；五篇測量 TBUT 的研究中有四篇改善。建議為輔助治療 (2, C) (SOA 90.2%)。

淚點栓塞。 Cochrane 回顧納入 18 篇試驗、711 人，整體結論是效益證據不確定，儘管個別研究提示淚點塞可能改善症狀。專家意見是它在特定情況下適用，但在某些情況下可能讓角膜表面發炎惡化，病人選擇很重要。建議 (1, C) SOA 96.3%——注意這是強度 1 但證據 C，也就是第 01 篇提過的那個組合。

雄性素補充。 七篇研究全部很小（10–62 人），多數收納不同成因的乾眼，其中三篇是 RCT。五篇使用含 1–5% 睪固酮的補充藥膏塗抹於皮膚，一篇用口服 DHEA 膠囊，一篇用含 DHEA 的眼藥水。六篇在 2–4 週的短期研究期間顯示益處，唯一一篇純 SD 族群的研究顯示無益處，而所有研究都太短，無法評估長期效益。結論是證據不足以推薦 (2 C) (SOA 96.3%)。

臨床判讀重點

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

這一整節裡我最在意的是那句 corneal neuropathic pain。它藏在正式文獻回顧之外的補充段落，只有一句話，但它解釋了一種在門診很常見的僵局：病人的 Schirmer 改善了、染色分數改善了、眼科說「看起來好多了」，可是他還是痛。這時候如果繼續加藥水，得到的只會是更多的挫折。這句話值得被單獨記住，因為它把一部分乾眼病人從眼科的問題重新分類成了神經病理性疼痛的問題——而那是完全不同的處置邏輯。

另一個實務上的提醒是那個「每天至少四次、用滿一個月」。門診裡病人說「人工淚液沒有用」的時候，追問下去多半是一天點兩次、用了一週。指引把再評估的時間點寫進建議裡，就是因為這件事太常發生。而「一律無防腐劑」這條同樣值得堅持——防腐劑的毒性與促發炎效應會讓乾眼變壞，而多數人拿到的第一瓶藥水並不是無防腐劑的。

至於那條 84.5% 的建議，我覺得它其實很誠實。它沒有假裝證據存在，也沒有假裝病人不會自己去做。與其寫成一句乾淨的「不建議」，不如把「證據不足、但安全、你可以自己決定」三件事分開講——雖然這樣寫出來的東西讀起來一點也不像指引。

八種瞼板腺治療全部「有效」，可是唯一拿到 (1, A) 的是每天熱敷十分鐘。這一節的證據結構有一個很明顯的形狀：越便宜、越自己就能做的，證據越乾淨；越貴、越需要儀器的，研究越多但結論越模糊。下一篇要處理的乾口與牙科預防會出現同樣的形狀，只是這次那個便宜到不行的介入叫做氟化物。

主要來源

Price EJ, Benjamin S, Bombardieri M, Bowman S, Carty S, Ciurtin C, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of adult and juvenile onset Sjögren disease. Rheumatology (Oxford). 2025;64(2):409–439. doi:10.1093/rheumatology/keae152

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。