系列導讀．第 04 篇 口乾這一節的 Cochrane 回顧看了 36 篇 RCT、1597 人，結論是沒有強證據支持任何一種局部療法優於另一種。唯一拿到 (1, A) 的是刺激性治療 pilocarpine——但這份指引在流程圖與正文裡給了兩個不一樣的每日上限。這一篇處理唾液替代、其他黏膜乾燥、刺激性治療的劑量，以及那個便宜到不行卻證據最一致的介入：氟化物。
唾液替代品：沒有贏家的比較
任何原因造成之口乾（含 SD）的局部治療 Cochrane 回顧納入 36 篇 RCT、1597 名受試者。試驗的配置本身就說明了這個領域的樣貌：2 篇比較唾液刺激劑與安慰劑、9 篇比較唾液替代品與安慰劑、5 篇直接比較刺激劑與替代品、18 篇直接比較兩種以上的唾液替代品、2 篇比較兩種以上刺激劑。
換句話說，一半的研究在比較替代品彼此之間的高下，而總結論是 no strong evidence supporting one topical therapy over another。
只有一組數字達到可引用的程度：含氧甘油三酯（oxygenated glyceroltriester）唾液替代噴劑相較電解質噴劑有較佳療效，標準化平均差 0.77（95% CI 0.38–1.15），指引把它翻譯成臨床語言——大約相當於 10 分制口乾視覺類比量表上的 2 分。
口香糖在多數仍有殘餘分泌能力的人身上會增加唾液分泌，但沒有證據顯示它比唾液替代品更有效或更無效。
非藥物治療的 Cochrane 回顧結論同樣保守：針灸（五篇研究）有低品質證據顯示與安慰劑無異；電刺激裝置（三篇）證據不足；電動與手動牙刷（一篇）在口乾症狀上沒有差異。
至於源自阿育吠陀醫學的「油拔法」（oil pulling）——用椰子油或橄欖油漱口約 5 到 20 分鐘——有些軼事性的效益報告，2017 年一份研究顯示主觀口乾症狀改善。但一份 26 人、藥物引起口乾的隨機單盲交叉試驗顯示，用油漱口與用水漱口沒有差異。
Suggest saliva substitutes for symptomatic relief of oral dryness (2, C) (SOA 93.3%)
強度 2、證據 C。整節唯一的建議只是「建議使用唾液替代品」，因為證據無法支持更具體的說法。
眼口以外：陰道乾燥的研究是零
這一節值得單獨看，因為它揭露的是一個缺口而不是一組數字。
陰道乾燥在 SD 很常見。一份研究記錄到自述陰道乾燥的比例是 53%，對照組 28%（P = 0.005）。
而在這個盛行率之後，指引寫的是：Despite this there are no published studies of treatment of vaginal dryness specifically in SD——針對 SD 陰道乾燥的治療，沒有任何已發表的研究。
所以所有建議都是從停經後女性的資料外推。局部雌激素治療陰道萎縮的 Cochrane 回顧納入 30 篇 RCT、6235 名女性，發現相較安慰劑有低到中品質的效益證據，而各種陰道內製劑之間沒有療效差異。
安全性資料來自護理師健康研究（Nurses' Health Study）——一個涵蓋超過 5 萬人、追蹤 18 年的大型族群世代——其中近 900 名使用陰道雌激素的女性，未發現與心血管疾病、癌症與髖部骨折等多項健康結果的關聯。但指引註明：局部雌激素不建議用於兒童或青少年。
非荷爾蒙的陰道保濕劑在一般停經後女性已證實能有效緩解症狀，是指引常規推薦的品項，且可於藥局自行購買。兩份研究發現陰道玻尿酸與陰道 estriol 在治療停經後女性（非 SD）的陰道乾燥及伴隨的搔癢、灼熱與性交疼痛上同樣有效。
Consider advising topical non-hormonal vaginal moisturizers plus oestrogen creams/pessaries in peri- or post-menopausal women with significant vaginal dryness (2, C) (SOA 97.5%)
SOA 97.5%——工作小組幾乎全體同意，但證據等級是 C。這個組合再次出現。
Pilocarpine：老藥，好證據
刺激性治療是這一整篇裡唯一拿到 Level A 的東西，而它的證據全部來自二十年前。
指引開門見山：There are no recent studies of pilocarpine in SD, but some good evidence of benefit from historical studies。
眼部方面有三份試驗：
| 研究 | 設計與規模 | 結果 |
|---|---|---|
| 2004 年 | 雙盲 RCT，pilocarpine 20–30 mg／日，256 人 | 12 週時乾眼整體評估顯著改善，八項相關症狀中六項緩解（乾眼整體改善、眼部舒適度改善、異物感減少、人工淚液使用減少、畏光減少、眼屎與黏著感減少） |
| — | 未盲 RCT，pilocarpine 5 mg bd，85 人 | 症狀視覺類比量表與 Rose Bengal 染色改善，但 Schirmer 無顯著變化 |
| — | 雙盲 RCT，pilocarpine 10 mg 或 20 mg／日，373 人 | 20 mg 組的乾眼整體症狀顯著改善 |
口腔方面的證據更集中：兩篇大型 RCT 共 629 名 SD 個案證實 pilocarpine 顯著改善口乾與唾液流速。但副作用很常見，而且數字具體到可以直接用在說明上——流汗 43%、頻尿 10%、潮紅 10%。
Cevimeline 的位置比較邊緣。兩篇雙盲 RCT 比較它與安慰劑治療乾眼，指引的評價是弱證據；乾口方面則有三篇 RCT 證實改善口乾與唾液流速，但流汗與噁心的發生頻率很高。唯一一篇比較研究顯示兩者療效相似，但 cevimeline 耐受性較佳——嚴重流汗 11% 對 25%，因而失敗率較低。不過 cevimeline 在英國與歐洲都不供應，也未核准用於兒童。
還有一句實用的操作提示，但它的證據等級要記清楚：有軼事性證據顯示，從低劑量開始、隨時間往上調整可以減少副作用。
兩條建議的劑量寫法完全一樣：
- Consider a trial of pilocarpine (5 mg once daily increasing to 5 mg tds/qds) in those with significant ocular sicca symptoms with evidence of residual glandular function (1, A) (SOA 95.3%)
- Consider a trial of pilocarpine (5 mg once daily increasing to 5 mg tds/qds) in those with significant oral sicca symptoms with evidence of residual glandular function (1, A) (SOA 98.4%)
一個必須指出來的劑量矛盾
這份指引在 pilocarpine 的每日上限上，自己跟自己對不上。
流程圖版本（Step two）寫的是：consider pilocarpine 5mg once daily increasing step-wise to 5mg 3 times per day (max 5mg x 6 daily)——每日最多 6 次，也就是 30 mg。
Q9a 正文建議版本寫的是：5 mg once daily increasing to 5 mg tds/qds——每日 3 到 4 次，也就是 15 到 20 mg。
上限差了 10 到 15 mg。這不是無害的差距：pilocarpine 的副作用在 43% 的人身上以流汗的形式出現，而副作用與劑量直接相關。
本系列一律採用正文建議的 tds/qds（每日 3–4 次），理由是那才是通過工作小組投票、標註了證據等級與 SOA 的正式建議；流程圖是摘要圖，沒有掛建議等級。順帶一提，那個「每日 6 次」的上限倒是與前面 2004 年那份試驗的 20–30 mg／日相容——換句話說，兩個版本各自有來歷，但只有一個被寫成建議。
引用這份指引的 pilocarpine 劑量時，務必註明是哪一個版本。
牙科預防：沒有一篇是 SD 的研究
Q9b 這一節開頭就把限制講完了：沒有任何一篇已發表的證據是 SD 專屬的，而且大多數證據都很舊；多數證據關於兒童與青少年，成人的證據很少。
在這個前提下，各項介入的證據強度差異很大：
| 介入 | 證據 |
|---|---|
| 含氟牙膏 | 2019 年 Cochrane：優於無氟牙膏，且在兒童與青少年觀察到劑量反應效應。高劑量含氟牙膏的療效證據有限 |
| 氟漆 | Cochrane 證實在兒童與青少年有實質的抑齲效果 |
| 木糖醇 | 2015 年 Cochrane 支持用於兒童齲齒預防，機轉是降低變異鏈球菌（Streptococcus mutans）帶菌 |
| Chlorhexidine | 八篇 RCT（含漱藥水／凝膠，非 SD、多為兒童）：幾乎沒有優於安慰劑的證據 |
| 飲水加氟 | Cochrane：極少當代證據支持效益；1975 年以前的研究顯示對兒童恆齒有效 |
| 牙間清潔 | 對減少牙齦炎與牙菌斑重要，並有助預防齲齒；牙間刷可能比牙線更有效 |
| 糖攝取頻率 | 歷史文獻有證據顯示攝取頻率影響蛀牙發生，但沒有新的研究 |
實務上最該記住的一個數字是濃度上限：英國可自行購買的含氟牙膏最高濃度為 1500 ppm 氟；更高濃度需要牙醫處方，而英格蘭公共衛生署允許將其用於易罹齲齒且無法隨時間降低易感性的人——SD 病人正好落在這個描述裡。
Recommend regular brushing with fluoride toothpaste, proactive dental care and the use of xylitol containing products as an alternative to sugar to prevent dental decay (2, C) (SOA 95.6%)
流程圖的生活型態欄則補了三條可以直接交代給病人的：減少糖分攝取、一絲不苟的牙科照護、喝白開水。
臨床判讀重點
| 常見印象 | 指引實際說法 |
|---|---|
| 有比較好的人工唾液可以選 | 36 篇 RCT 的 Cochrane 結論是沒有強證據支持任一種優於另一種 |
| 嚼無糖口香糖比人工唾液有效 | 會增加殘餘功能者的唾液分泌，但沒有證據顯示優於或劣於唾液替代品 |
| 針灸對口乾有幫助 | 低品質證據顯示與安慰劑無異 |
| 油拔法能改善口乾 | 26 人交叉試驗中與清水漱口無差異 |
| SD 的陰道乾燥有專屬治療建議 | 沒有任何已發表的 SD 專屬治療研究，建議全部外推自停經後族群 |
| Pilocarpine 可以加到每天六次 | 流程圖寫每日上限 6 次，正式建議寫的是 tds/qds（3–4 次） |
| Pilocarpine 副作用不多 | 流汗 43%、頻尿 10%、潮紅 10% |
| Cevimeline 是更好的選擇 | 療效相似、耐受較佳（嚴重流汗 11% vs 25%），但英國與歐洲不供應 |
| 牙科預防的建議來自 SD 研究 | 沒有一篇證據是 SD 專屬，多數來自兒童與青少年族群且年代久遠 |
| Chlorhexidine 漱口水能防蛀牙 | 八篇 RCT 幾乎沒有優於安慰劑的證據 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
Pilocarpine 那個 43% 的流汗率，是我覺得整篇最該在開藥前講出口的數字。它不是罕見副作用，是接近一半的人都會遇到的事，而病人如果沒有被預告，第一週就會自己停藥。指引裡那句「從低劑量開始、慢慢往上調可以減少副作用」雖然只有軼事等級的證據，但它跟兩條正式建議寫的起始劑量（5 mg 每日一次）是一致的——先給一次，有效再加，這個順序本身就是在保護耐受性。
至於那個每日上限的矛盾，我認為值得認真對待。臨床上很多人是看流程圖辦事的——那張圖就是設計來被貼在診間牆上的。如果照圖走到每日 6 次，而正式建議的天花板是 4 次，那多出來的兩次沒有任何一條掛著證據等級的建議在背書。這種摘要與正文不一致的情況在指引裡不算少見，但發生在毒蕈鹼促效劑的劑量上，值得多看一眼。
另外，這一整篇讓我印象最深的其實是那句「沒有任何已發表的 SD 陰道乾燥治療研究」。SD 的乾燥從來不只在眼睛和嘴巴，而超過一半的病人有這個症狀。一個影響過半病人的問題，在一份三十頁的指引裡只能靠停經後族群的資料外推——這比任何一個 C 級證據等級都更能說明這個疾病被研究得有多不平均。
八種瞼板腺治療的形狀，在這一篇又出現了一次：證據最一致、效果最確定的是含氟牙膏與氟漆——都是幾十年前就在用、幾乎不花錢的東西。而所有比較新的、更貴的介入，研究數量都更多，結論卻都停在「證據有限」。下一篇要處理的全身性疾病用藥會把這個對比推到極致：一整排生物製劑逐一被檢視，然後一個接一個地落空。
主要來源
Price EJ, Benjamin S, Bombardieri M, Bowman S, Carty S, Ciurtin C, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of adult and juvenile onset Sjögren disease. Rheumatology (Oxford). 2025;64(2):409–439. doi:10.1093/rheumatology/keae152
本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。