系列導讀．第 06 篇 anti-Ro 陽性的女性懷孕時，先天性胎兒心臟傳導阻滯（CHB）的盛行率是 1.8%。這個數字聽起來不高，但它是不可逆的，而且一旦發生，下一胎的復發率會顯著上升。這一篇處理孕前諮詢、HCQ 與低劑量 aspirin 的證據，以及當胎兒已經出現不完全阻滯時那個至今沒有國際共識的問題——氟化類固醇到底有沒有用。
風險從抗體開始
母體循環中的 anti-Ro 與／或 anti-La 抗體與先天性胎兒心臟傳導阻滯（CHB）及先天性新生兒狼瘡疹（cNL）相關。
風險不是均一的。研究提示 CHB 的盛行率在高效價抗體者與兩種抗體皆陽性者較高；而 cNL 在女嬰與暴露於 anti-La 抗體者較高。
還有一條在諮詢時特別重要：在發生過一次 CHB 之後，後續懷孕的復發率顯著較高。
盛行率的數字來自一篇系統性回顧，納入 16 篇病例對照與觀察性研究，代表 1706 名 anti-Ro 抗體陽性與 454 名 anti-La 抗體陽性的女性，CHB 盛行率為 1.8%。但這篇回顧有一個明確的限制：無法判定這個數字是否會被是否使用 HCQ 所修飾。
PATCH：唯一一個改變了機率的介入
指引在這裡用了一個轉折詞（However），因為接下來的證據方向是相反的。
PATCH 是一項多中心開放標籤臨床試驗，收納 54 名曾有 CHB 胎兒的女性，結果顯示 HCQ 400 mg／日把復發的盛行率降到預期值的 50% 以下。
另外一份多中心病例對照研究納入 556 名由 anti-Ro 與／或 anti-La 抗體陽性、且有潛在風濕疾病之母親所生的兒童，發現 HCQ 暴露與 cNL 風險降低相關。
安全性方面，指引寫得很簡潔：HCQ 與低劑量 aspirin 兩者在懷孕期間都已被證實安全。
至於 aspirin 的理由則是另一條線。指引記載英國的臨床實務並不一致——許多單位提供孕前諮詢討論風險，許多單位依系統性回顧顯示能降低子癲前症風險的證據，常規建議自妊娠 12 週起使用 aspirin；部分單位則依 PATCH 的風險下降結果，對 anti-Ro 陽性者提供 HCQ。
三條建議把這些整理成一個相當清楚的階梯：
| 情境 | 建議 | 等級 | SOA |
|---|---|---|---|
| 子癲前症高風險或一般高風險懷孕 | 低劑量 aspirin | 1, A | 93.8% |
| anti-Ro 抗體陽性 | 懷孕期間考慮 HCQ（依 PATCH 的風險下降） | 2, C | 91.5% |
| 前一胎曾發生 CHB | 後續懷孕提供 HCQ | 1, B | 96.7% |
- Recommend low dose aspirin if high risk of pre-eclampsia or high-risk pregnancy in general (1, A) (SOA 93.8%)
- Consider HCQ during pregnancy for those who are anti-Ro antibody positive on the basis of the risk reduction seen in the PATCH study (2, C) (SOA 91.5%)
- Offer HCQ in subsequent pregnancies to those who have experienced CHB in a previous pregnancy (1, B) (SOA 96.7%)
三條建議之間的差異值得停下來看。抗體陽性者是「考慮」（consider）且只有 (2, C)；而曾經發生過 CHB 的人是「提供」（offer），等級升到 (1, B)。同一個藥、同一個劑量，因為事前機率不同，建議的語氣與證據等級都跟著改變。這是整份指引裡風險分層做得最乾淨的一處。
流程圖的對應條目只有一句：If planning pregnancy - counsel re neonatal lupus and congenital heart block。
已經出現阻滯之後：證據往反方向走
Q17 問的是一個更急迫的問題——當胎兒已經出現不完全傳導阻滯或水腫變化時，氟化類固醇與／或免疫球蛋白能不能降低 CHB 的機率。
Ruffatti 等人前瞻性治療了 12 名帶有 CHB 胎兒的母親，療程是自偵測到 CHB 起直到分娩為止：每週血漿置換、每兩週 IVIG、每日 betamethasone 4 mg。結果依阻滯程度分得很開：
| 阻滯程度 | 人數 | 結果 |
|---|---|---|
| 二度 | 6 | 1 例恢復為正常房室傳導、2 例降為一度；3 例維持二度但未惡化 |
| 三度 | 6 | 對治療完全無反應，其中 3 例後來需要節律器 |
12 名兒童全部存活。
這組數字給出的訊息很清楚：可逆性存在，但只存在於二度阻滯。三度阻滯是零反應。
但更大的證據體並不支持這個療法。一篇針對產前氟化類固醇預防 CHB 的系統性回顧與統合分析納入 12 篇研究，結論是：氟化類固醇對已有 CHB 的胎兒沒有提供顯著益處。
還有一份單中心的 59 例 CHB 回顧，比較兩組給藥策略：29 例在妊娠 <24 週使用 dexamethasone 8 mg／日，對上 30 例使用 4 mg／日或在 >24 週才開始。結果是早期高劑量組有 5／29 例 CHB 消解，對照組 0 例。
然後是那句把整個結果抵銷掉的話：這 5 例的 CHB 全部在產前或產後再度出現。
一條 SOA 98.9% 的建議
在這樣的證據狀態下，指引給的建議是這樣寫的：
Refer urgently to specialist centre if CHB is detected for consideration of treatment with dexamethasone (2, C) (SOA 98.9%)
SOA 98.9% 是本系列目前看到最高的同意度，而它的證據等級是 C。工作小組幾乎全體同意的，不是「dexamethasone 有效」，而是「發現 CHB 要緊急轉介到專科中心，讓他們去考慮要不要用 dexamethasone」。
這個寫法把決定權推給了專科中心，而指引也說明了為什麼：英國目前的實務並不一致，部分單位（例如大奧蒙德街醫院的專家）在偵測到 CHB 後即以 dexamethasone 治療，而目前沒有關於最佳實務的國際共識。
在一個沒有共識的問題上，把建議寫成轉診而不是處方，可能是唯一誠實的做法。
臨床判讀重點
| 常見印象 | 指引實際說法 |
|---|---|
| anti-Ro 陽性懷孕的 CHB 風險很高 | 系統性回顧的盛行率是 1.8%，但高效價與雙抗體陽性者較高 |
| 第一胎沒事，之後就安全了 | 發生過一次 CHB 後，後續懷孕的復發率顯著較高 |
| HCQ 在懷孕期間應該停掉 | HCQ 與低劑量 aspirin 在懷孕都已被證實安全 |
| anti-Ro 陽性就該給 HCQ | 抗體陽性者是「考慮」(2, C)；曾發生 CHB 者才是「提供」(1, B) |
| Aspirin 是為了預防 CHB | 建議的理由是降低子癲前症風險，多數單位自妊娠 12 週起使用 |
| 氟化類固醇能逆轉 CHB | 統合分析（12 篇）結論是對已有 CHB 的胎兒無顯著益處 |
| Dexamethasone 早期高劑量有效 | 5／29 例消解對比 0 例，但這 5 例全部在產前或產後復發 |
| 已有國際共識的處置流程 | 目前沒有關於最佳實務的國際共識，英國實務亦不一致 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
這一篇是整個系列裡我覺得最該被前面幾篇的讀者記住的一段，理由不是它跟神經科有關——它其實沒有——而是它示範了一件事：同一個藥在不同的事前機率下，建議的強度可以完全不同。抗體陽性給 HCQ 是 (2, C) 的「考慮」，曾發生 CHB 給 HCQ 是 (1, B) 的「提供」。臨床上我們常把指引讀成一張藥物清單，但真正在承載資訊的其實是這些動詞。
另一個值得記住的是 Ruffatti 那 12 個個案的形狀。二度阻滯有六分之三出現改善，三度阻滯六個全部沒反應——這在神經科是很熟悉的模式：時間窗。一旦組織性的破壞完成，再強的免疫治療也追不回來。這也解釋了為什麼指引在 CHB 這件事上把力氣全部放在「緊急轉介」四個字上，而不是放在藥物選擇。能改變結局的變項是速度，不是處方。
至於那個 SOA 98.9% 配上證據等級 C，我認為是這份指引最誠實的一刻。專家們對「該做什麼」有近乎完全的共識，對「這樣做有沒有效」卻拿不出證據。把這兩件事同時寫出來，比寫成一句乾淨的建議要有用得多。
那 5 例在 dexamethasone 早期高劑量下消解的 CHB，全部又回來了。這句話在原文裡只佔一行，也沒有被寫進任何建議裡，但它其實回答了一個更根本的問題——我們現在能做的，究竟是改變了疾病的走向，還是只是暫時壓住了一個會自己恢復的過程。在這個問題被回答之前，「緊急轉介」大概真的是唯一能寫進指引的東西。
主要來源
Price EJ, Benjamin S, Bombardieri M, Bowman S, Carty S, Ciurtin C, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of adult and juvenile onset Sjögren disease. Rheumatology (Oxford). 2025;64(2):409–439. doi:10.1093/rheumatology/keae152
本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。