系列導讀．第 01 篇　BSR 2025 這份指引把診斷這條線拆成五個問題來問：ANA 與 ENA 準不準、唾液腺超音波準不準、其他影像有沒有用、大小唾液腺切片值不值得做、淚腺切片要不要做。答案比多數人以為的保守——沒有任何一項檢查能單獨定案，而 2016 ACR/EULAR 那張計分表從頭到尾是分類工具，被拿來當診斷用是使用者的習慣，不是設計目的。這一篇只處理診斷與分類，治療與淋巴瘤監測留給後面幾篇。

分類準則被當成診斷工具，指引自己也知道

指引在背景段落用了一句很誠實的描述：ACR/EULAR 準則「are now widely used to classify people with primary SD and are often used diagnostically」。前半是它的用途，後半是它的實際命運。

計分表只有五項，權重刻意不平均：

總分 4 分以上才算符合分類（Classification as SD requires a score of 4 or more）。把這張表當算術題看一次，兩件事會立刻浮出來。

第一，anti-Ro 陽性只有 3 分，光憑抗體不算數，還得再湊到至少一項客觀乾燥證據。第二，也是比較少被講的：anti-Ro 陰性又沒有切片的人，三個 1 分項就算全中，總分也只有 3 分——這張表在結構上就不可能讓他通過。指引因此把切片寫成準則的必要組成：「forms an essential part of the most recent 2016 ACR/EULAR classification criteria when individuals are anti-Ro antibody negative and there is objective evidence of sicca affecting eyes and mouth」。所謂「anti-Ro 陰性要不要做切片」，在分類的層次上其實沒有選項。

指引把服務對象寫得比準則更寬——目標讀者包含照顧「those not satisfying criteria but who present with sicca symptoms」的臨床人員。一個乾燥症狀明確但分數只有 3 分的人，並沒有被這份指引排除在外。這是分類與診斷差別最實際的落點：分類準則管的是誰能進入研究族群，門診裡的人不會因為差 1 分就沒有病。

順帶把後面幾篇都會用到的標記講清楚。每條建議後面的括號是兩組資訊：前面的 (1, C) 中，1 代表 strong、2 代表 conditional（原文為 strength of recommendation (strong = 1, conditional = 2)），字母是 GRADE 證據品質，分成 as high (A), moderate (B) or low/very low (C)；後面的 SOA 是工作小組的同意程度，只有 SOA 超過 80% 的建議才會被收錄。要特別記住 C 這一級的含意——指引明講 C will include expert consensus where we could find no evidence within the literature。看到 (1, C) 時，那是一條語氣很強但底下沒有證據的建議。文獻搜尋的截止日也值得記著：1 January 1990 to 1 December 2022，2023 年之後的資料不在這份指引的視野內。

ANA 是篩檢工具，ENA 的證據不是為 SD 收的

抗體這一節的數字看起來還可以，拆開看就沒那麼漂亮。

ANA 的區間寬到幾乎沒有臨床意義，特異度下限 50% 意味著在某些族群裡它跟丟銅板差不多。唯一一篇只收「疑似 SD」（全部有 sicca）且 GRADE 評為 moderate 的研究，結果是敏感度 85%、特異度 50%——最高的敏感度與最低的特異度出現在同一篇，這正是把 ANA 當診斷用的典型下場。指引因此把 ANA 的定位寫得很死：Because of its frequency and low specificity, it should not be measured in the absence of clinical indicators of SD or other CTD。

ENA 那組數字的問題更根本。三篇研究的族群都是各式結締組織疾病，SD 只佔其中一小塊——Jeong 那篇 1115 人裡「Only 19 of the patients had clinical SD」。而且指引直說，這些研究「reported sensitivity and specificity data for ENA overall and not for Ro and/or La or SD specifically」。換句話說，表上那個 89–92% 是「ENA panel 對整群 CTD」的表現，不是 anti-Ro 對 SD 的表現。ENA panel 本身也不統一，從 6 項、7 項、9 項到 14 項都有。

實務上真正有用的一句在後面：In a very small number of cases individuals can be ANA negative but Ro positive。ANA 陰性不能終止 SD 的追查。至於各種新抗原，指引的結論很乾脆——目前沒有一種能勝過 anti-Ro，研究以外不建議使用。

三條建議：

• Do not measure ANA in the absence of clinical indicators of SD or other CTD (1, C) (SOA 94.6%)
• Use ANA as a screening antibody where there is clinical suspicion of a CTD (1, C) (SOA 93.9%)
• Measure ENA even if the ANA is negative if there is a high index of suspicion of SD (1, C) (SOA 96.7%)

三條全是 C 級。強度給 1、證據給 C，這個組合在整份指引裡會反覆出現。

一個原文自己對不起來的地方

Table 1 裡 Santiago 那篇（218 人，全部有 sicca）記的是 Sensitivity 84% (75–92%); specificity 50% (42–59%)，但同一節的正文寫「found a sensitivity of 85% and specificity of 50%」。84 對 85，一個百分點的差距不影響臨床判斷，但引用時應以表格的原始數字為準，並注意正文與表格並非逐字一致。

唾液腺超音波：不在準則裡，卻常常是那個決定性的資訊

USS 的證據強度反而是這一整節最好的——兩條建議都是 (1, A)。

2019 年 OMERACT 工作小組做出共識評分，是一套四級半量化系統，從 grade 0（正常）到 grade 3（嚴重變化），用在腮腺與頷下腺。把 USS 加進 2016 ACR/EULAR 準則後，敏感度從 90.2% 升到 95.6%。2020 年那篇統合分析納入 65 篇研究、其中 54 篇是診斷準確度研究、共 6087 人，整體敏感度 80%、特異度 90%；之後兩篇（269 人與 243 人）分別是敏感度 69% 與 72%、特異度 98% 與 94%。敏感度掉、特異度升，形狀是一致的：USS 陽性很有說服力，USS 陰性不能排除。

兒童族群是 USS 最值得用的地方。全球世代研究在 61% 的兒童 SD 個案發現病理性 USS 變化，某單中心研究則報 96%。理由指引寫得很清楚——這些孩子「often have little or no dryness and therefore do not fulfil the adult classification criteria」，成人準則對他們幾乎失效。

臨床上最實用的兩個場景：ENA 陰性但高度懷疑時，由有經驗的操作者做 USS 可以幫忙定位；以及切片做不到的時候（指引舉的例子是抗凝血劑無法安全停用的人）。指引的摘要流程把後者寫成一句話——If no access to lip biopsy consider ultrasound as an alternative to support diagnosis——超音波在這裡是切片的替代方案，不是加做的項目。反過來，若血清學陰性且 USS 正常，切片的陽性收穫率很低，這一條可以直接省掉一個侵入性檢查。

兩個限制要記住。USS may not be able to differentiate between SD and sarcoid or other CTDs，而且多數診斷準確度研究沒有納入其他疾病對照，等於準確度是在「SD vs 健康人」而非「SD vs 其他會乾的病」的情境下算出來的。單中心 103 人的研究顯示 USS 與腮腺切片一致率 83%、與唇腺切片 79%，相關性好，但 USS does not currently form part of the classification criteria。

• USS of the salivary glands can provide useful additional information to support either the presence of or lack of evidence for SD (1, A) (SOA 95.2%)
• USS does not currently replace either antibody testing or histological analysis in adult SD classification criteria (1, A) (SOA 96.4%)

其他影像：指引直接說不要多做

CT、MRI、PET 的證據都停在小型單中心。腮腺 CT 那篇是 34 名 SD、22 名 sicca、57 名無症狀對照，結論是能區分；淚腺雙序列 MRI 那篇只有 23 對 23，敏感度 92%、特異度 83%。PET 在這份指引裡的角色是淋巴瘤偵測，屬於第 02 篇的範圍。指引的總結是一句話：None of the imaging modalities is included in the most recent classification criteria，建議則是不要在 USS 之外加做其他影像 (1, C) (SOA 97.3%)。

唇腺切片：準確度不錯，併發症的數字彼此打架

六篇研究給出的唇腺切片表現是敏感度 80–92%、特異度 88–97%。判讀的標準化由 EULAR SS 工作小組定下，報告 focus score，而 focus 的定義是「number of foci of >50 mononuclear cells per 4 mm² of tissue」。腮腺切片的數字略低，敏感度 78%、特異度 86%。

併發症才是這一節真正需要慢慢看的地方，因為這五組資料測的根本不是同一件事：

指引的摘要句是「complication rates of minor salivary gland biopsy are low overall」。這句話和「630 人裡 20% 有長期感覺障礙」擺在一起讀，張力是明顯的。合理的讀法是：兩個 20% 分別指涉不同終點（一個是各式輕微併發症的總和，一個是長期但影響輕微的感覺改變），而真正的永久性神經傷害率確實落在 0.17%–1.45% 這個量級，且與手術技術直接相關。做術前說明時，這兩層要分開講——「幾乎不會留下永久傷害」和「兩成的人事後覺得那一塊嘴唇怪怪的」可以同時為真。

腮腺與唇腺切片的直接比較只有一篇（文獻 65）：110 人同時做兩處，術後 1 週與 6 個月時腮腺處疼痛與麻木較多，但 12 個月時兩處都只剩輕微且相當。這篇跟上表最後一列那個 110 人的安全性系列（文獻 63）是兩份不同的研究，人數相同純屬巧合，讀原文時很容易看成同一篇。超音波導引腮腺粗針切片是新選項，單中心 29 人，檢體足供診斷的比例——正文寫 96.5% of cases，同一節的摘要條列卻寫 97% of cases。同一份文件兩個數字，引用時取正文的 96.5%。這項技術在英國尚未普及，指引也說需要更大型研究。

最後兩句是這一節的臨床重點。若血清學與 USS 結果方向一致（同陰或同陽），切片的附加價值很低；而且越來越多證據顯示 SD 的診斷可以在沒有切片的情況下確立或排除——只是現行分類準則還沒把 USS 收進去。建議因此寫成有條件的：Consider a minor labial salivary gland biopsy to aid diagnosis in those with clinically suspected SD where the diagnosis cannot be made by clinical and serological features alone (1, A) (SOA 98.2%)。關鍵字是 where the diagnosis cannot be made。

淚腺切片：病理很漂亮，證據不夠

淚腺在 SD 的病理有特徵——腺泡上皮細胞周圍聚集以 CD8+ T 淋巴球為主的浸潤，可能就是分泌功能失調的驅動力。但支持它作為診斷工具的資料只有一篇 60 人的單中心回溯研究，對象是臨床上有淚腺發炎表現（紅、腫或壓痛）的人，其中 37 人（61.7%）找到 SD 或其他可辨識疾病的診斷特徵。指引的結論直接：目前證據不足以常規建議淚腺切片 (1, C) (SOA 98.2%)。

從 syndrome 到 disease

這份指引的標題寫的是 Sjögren disease，不是 Sjögren's syndrome。同一個工作小組 2020 年發表的範圍聲明，標題還叫「The management of Sjögren's syndrome: British Society for Rheumatology guideline scope」；關鍵字欄位則兩個名稱並列。名稱的轉換就發生在這兩份文件之間。

指引正文也保留了 primary／secondary 這組舊詞，但用的是回顧的語氣：SD 可以單獨出現，「when it has traditionally been referred to as primary SD」，或與其他風濕疾病並存而呈現重疊或次發現象。traditionally 這個字承擔了全部的重量。

臨床判讀重點

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

從神經科這一側看，SD 的診斷問題常常是倒過來出現的：先來的是周邊神經病變、三叉神經感覺異常或自主神經症狀，乾燥反而是問診才問出來的。這時候把 2016 ACR/EULAR 那張表拿出來算分數，很容易得到一個 2 分或 3 分的結果，然後把病人打回去。這份指引最值得帶走的一句話，不是任何一個敏感度，而是它把「不符合準則但有 sicca 症狀」的人明確寫進服務對象裡。分類準則的門檻是為了讓研究族群乾淨，把它當成看病的門檻是用錯了工具。

另一個容易被略過的是那三條全部標著 C 的抗體建議。強度 1、證據 C，字面意思是「我們很確定該這樣做，但文獻沒告訴我們」。指引自己註明 C 這一級包含了找不到證據時的專家共識。這樣標記其實很誠實——但引用時如果只寫「BSR 強烈建議」而不寫證據等級，就把讀者的判斷空間拿掉了。ANA 的特異度下限 50%，本來就該讓人對「先驗一輪自體抗體」這個習慣感到不安。

還有一個這份指引回答不了的問題。USS 加進準則能把敏感度從 90.2% 推到 95.6%，相關性與切片吻合度也都不錯，但它至今沒有進入分類準則，理由是多數診斷研究缺乏其他疾病對照——也就是沒人真正證明 USS 能把 SD 從 sarcoid 或其他 CTD 裡分出來。在那個對照組被補上之前，超音波會一直停在「很有用但不算數」的位置。這個缺口在下一篇談淋巴瘤風險分層時會換一個形式再出現：越來越多預測因子被找出來，但沒有一個被寫進需要行動的門檻裡。

主要來源

Price EJ, Benjamin S, Bombardieri M, Bowman S, Carty S, Ciurtin C, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of adult and juvenile onset Sjögren disease. Rheumatology (Oxford). 2025;64(2):409–439. doi:10.1093/rheumatology/keae152

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。