系列導讀．第 05 篇　慢性緊縮型頭痛的預防用藥只有一個 Level A，而它是一個「已經被使用許多年」——指引原話——的三環抗憂鬱劑。往下數，第二線兩個、第三線三個，全部是 Level B，全部是抗憂鬱劑。非藥物那邊拿到 Level A 的只有肌電圖生理回饋。這一篇處理這張很短的清單，以及兩份文件在 amitriptyline 起始劑量上相差四倍的落差。

什麼時候該開始預防

EFNS 的門檻是：慢性 TTH 應考慮預防性藥物治療，而非常頻繁的陣發型 TTH 可以考慮。共病（例如過重或憂鬱）必須納入考量。

2025 年綜論把適應症畫得寬一些：預防治療已被證實有助於降低頻繁陣發型（每月 1–14 天）或慢性（每月 ≥15 天）TTH 病人的頭痛頻率與嚴重度；此外，稀發型 TTH 病人若簡單止痛藥無效、耐受不良或有禁忌，同樣有預防治療的適應症。

最後這一句在臨床上很實用。它把預防治療從「痛得夠多才給」改成「急性藥走不通就給」——而第四篇已經說過，急性藥的效果會隨頭痛頻率上升而衰退。

一張只有六個藥的表

六個藥，六個抗憂鬱劑。這不是巧合，也不是因為 TTH 被當成心身症——EFNS 特別強調 amitriptyline 的效果與是否存在憂鬱無關，而 mirtazapine 那份關鍵研究收的正是沒有憂鬱的難治型病人。

指引另外提醒了一件溝通上的事：必須讓病人知道這是抗憂鬱劑，但它對疼痛有獨立的作用。跳過這一步，病人回家看仿單，藥就停了。

Amitriptyline 的證據其實有點亂

Level A 的背後不是一排整齊的陽性試驗。指引把過程照實寫了出來。

早期 Lance 與 Curran 報告 amitriptyline 10–25 mg 每日三次有效。Diamond 與 Baltes 則發現 10 mg／日有效，但 60 mg／日無效——一個方向相反的劑量反應，指引照列而未加評論。另一份研究報告 75 mg／日可縮短六週試驗最後一週的頭痛時長。

還有一份陰性結果：amitriptyline 50–75 mg／日或 amitriptylinoxide 60–90 mg／日與安慰劑之間無效果量差異。但指引在這裡做了一個很漂亮的判讀——該研究裡 amitriptyline 組與安慰劑組的副作用發生率也一樣。連 amitriptyline 那些眾所周知的副作用都測不出來，代表這個試驗本身對訊號不敏感，原因至今不明。

真正把它撐到 Level A 的是後面兩份：Bendtsen 等人發現 amitriptyline 75 mg／日使頭痛曲線下面積（頭痛時長乘以強度）較安慰劑降低 30%，達高度顯著。Holroyd 等人以抗憂鬱劑（83% 服 amitriptyline，中位劑量 75 mg／日；17% 服 nortriptyline，中位劑量 50 mg／日）對照壓力管理治療與兩者併用，六個月後三組的頭痛指數都比安慰劑多降約 30%，同樣高度顯著。

那個 Holroyd 研究的設計值得記住，因為它同時是本篇後半段的關鍵證據——壓力管理治療的效果與抗憂鬱劑相當。

兩份文件差了四倍的起始劑量

這是本系列裡我認為最值得標出來的實務落差。

上限差不多，起始劑量差了四到十倍，調升速度差一倍。

兩者都不能算錯——EFNS 給的是試驗劑量往回推的建議，綜論寫的是「臨床上醫師常見的做法」（It is common for clinicians to start...）。但方向很清楚：十五年來實務把起始劑量壓得愈來愈低，把調升拉得愈來愈慢。這幾乎一定是因為耐受性。Amitriptyline 的副作用是口乾、嗜睡、頭暈、便祕、體重增加，在一個「效果往往有限」的適應症上，副作用足以決定病人會不會吃到第二個月。

有兩個時間點值得記住。EFNS 說在治療劑量下，顯著效果在第一週就可能觀察到，因此若病人在維持劑量下四週仍無反應，建議換藥。而 2025 年綜論給的停藥時機是：反應良好者（每月頭痛天數減少超過 50%）可在 3 或 6 個月後停藥並觀察是否復發，除非存在憂鬱或焦慮等其他共病。EFNS 則寫每 6 到 12 個月應嘗試停藥一次。

綜論還補了一個機轉上的細節，正好把第三篇接起來：amitriptyline 會降低顱周肌肉壓痛，同時達成周邊的抗痛覺作用與抑制中樞敏感化。它不是單純作用在中樞。

第二線與第三線

Mirtazapine 30 mg／日在難治型、無憂鬱、且包含 amitriptyline 治療無效者的病人中，使頭痛指數較安慰劑多降 34%。效果與同一團隊報告的 amitriptyline 相當，一份系統性回顧的結論是兩者治療慢性 TTH 可能同樣有效。2025 年綜論補充：mirtazapine 的耐受性側寫優於 amitriptyline。

但劑量不能打折。低劑量 mirtazapine 4.5 mg／日單用、或與 ibuprofen 400 mg／日併用，在慢性 TTH 都無效。

Venlafaxine 150 mg／日在混合了頻繁陣發型與慢性 TTH 的族群中，使每月頭痛天數從 15 天降到 12 天。2025 年綜論對它的評價比 EFNS 保留：venlafaxine 預防 TTH 的效果證據薄弱，僅支持 EFNS 任務小組給的 Level B。

三線的 clomipramine、maprotiline、mianserin 都報告優於安慰劑，但指引用的字是「可能有效」（may be effective）。

SSRI 則是明確的陰性。 Citalopram 與 sertraline 都未顯示優於安慰劑，而一篇 Cochrane 分析回顧了六份 SSRI 與其他抗憂鬱劑的比較研究後結論：SSRI 治療慢性 TTH 的效果不如三環抗憂鬱劑。在一個處方清單全是抗憂鬱劑的疾病裡，最常被開立的那一類抗憂鬱劑是無效的。

其他被試過而失敗的

這份清單同樣有臨床價值，因為它們都仍在被使用。

Tizanidine（肌肉鬆弛劑）結果互相衝突。Memantine（NMDA 受體拮抗劑）無效。肉毒桿菌毒素已被廣泛研究，一篇系統性回顧的結論是它治療慢性 TTH「可能無效或有害」；2025 年綜論的措辭軟化為「證據有限，需要更多研究」。

最值得注意的是每日服用簡單止痛藥當預防這件事。指引說這個做法從未被以此為主要療效指標的試驗研究過，但探索性分析指出 ibuprofen 400 mg／日無效——而且相較於安慰劑反而增加頭痛，暗示這可能是藥物過度使用頭痛的早期表現。

Topiramate 與 buspirone 只有開放標籤研究報告有效。

非藥物：Level A 只有一個

EFNS 把非藥物治療整理成一張更短的表。

EMG 生理回饋拿到 A，但過程也不乾淨。一篇納入 11 份研究的回顧因為檢定力不足，結論是「證據互相衝突，無法支持或推翻」其相對於安慰劑或其他治療的效果。真正撐起 A 的是另一篇納入 53 份研究的完整統合分析：生理回饋具有中度到大幅的效果，效果持久，且與放鬆治療併用時可增強。多數納入的研究採用的正是 EMG 生理回饋。統合分析無法可靠判斷效果在陣發型與慢性型之間是否不同。

認知行為治療的證據結構很特別。Holroyd 那份研究裡，CBT、三環抗憂鬱劑與兩者併用都優於安慰劑，而三種治療之間沒有顯著差異；另一份研究同樣報告 CBT 與 amitriptyline 之間無差異。指引的結論是：CBT 可能有效，但沒有令人信服的證據。2025 年綜論引用的則是壓力管理治療在隨機安慰劑對照試驗中證實有效，且在預防慢性 TTH 上與 amitriptyline 等效。

換句話說，這個 C 級的心理治療，在頭對頭比較裡跟那個 A 級的藥打平。等級的差距來自研究的數量與品質，不是來自效果。

放鬆訓練與不治療、候診名單或安慰劑相比，證據互相衝突。

物理治療這一段是整份指引語氣最尖銳的地方。指引說物理治療被廣泛使用，包含姿勢矯正、按摩、脊椎徒手治療、口顎治療、運動處方、冷熱敷、超音波與電刺激，但這些模式大多數從未被妥善評估。個別結論包括：脊椎徒手治療在陣發型 TTH 無效，在慢性型無令人信服的效果；咬合板常被推薦但尚未在品質合理的試驗中測試過，一般情況下不能被推薦；治療性觸摸、顱電療法與經皮神經電刺激都沒有確切的效力證據。指引的總結句是：這些療法的廣泛使用與其效力科學證據的匱乏之間，存在巨大的反差。

針灸：十五年間翻了過來

針灸是兩份文件之間結論落差最大的項目，而且方向相反。

EFNS 2010 的敘述是：一篇回顧與一篇統合分析結論認為針灸治療 TTH 沒有效力證據；兩份試驗報告針灸優於基本照護或候診名單，但中式針灸相較於假針灸並無較佳效果。不過一篇較新的 Cochrane 分析根據五份試驗，結論是針灸整體上略優於假針灸。而在與物理治療、放鬆或按摩併放鬆的四份比較試驗中，後者在某些終點上結果略佳。指引最後給的位置是：針灸「可能是頻繁 TTH 病人有價值的選項，但在做出最終結論前需要更多研究」。

2025 年綜論引用的是 2016 年的 Cochrane 統合分析，結論直接得多：針灸對頻繁陣發型與慢性 TTH 有效且安全。

同一個療法、同一個 Cochrane 團隊、十五年間累積的試驗，把「無效力證據」推成了「有效且安全」。這是本系列裡唯一一個證據方向明確前進的項目。

至於枕大神經阻斷術，EFNS 引用的一份研究報告它在慢性 TTH 無效；2025 年綜論則說，由於枕大神經阻斷在多種頭痛疾患的效力已獲確認，已有將其用於 TTH 的嘗試。這個項目十五年後仍停在嘗試階段。

兩份文件對「第一線」的定義不一樣

這裡有一個容易被忽略、但會直接影響門診決策的分歧。

2025 年綜論說：認知行為治療、生理回饋與放鬆治療這類非藥物治療「經常被推薦為第一線介入」。但同一段的最後一句是：「TTH 的非藥物取徑證據非常有限。」

EFNS 說：非藥物處置應永遠被納入考量，但科學基礎有限。而在等級上，只有 EMG 生理回饋是 A，CBT 與放鬆訓練都是 C。

兩份文件都同意這些方法值得做，也都同意證據不足；差別在於要不要把「第一線」這三個字放上去。而 EFNS 對缺乏證據時該怎麼選，給了一個罕見地直白的建議：在科學證據出現之前，只能使用常識。具體來說，CBT 最可能適合心理行為問題或情緒困擾扮演主要角色的病人，而生理回饋或放鬆訓練可能較適合緊繃型的病人。

衛教本身就是治療

EFNS 花了整整一節談「資訊、保證與誘發因子辨識」，而這節的第一句話是：醫師認真看待這個問題這件事本身，就可能具有治療效果——特別是當病人擔心自己有腦瘤之類的嚴重疾病，而能夠透過完整的檢查得到保證時。

誘發因子的辨識同樣有價值。指引列出的 TTH 常見誘發因子是：壓力（心理或生理）、不規律或不當的飲食、大量攝取或戒斷咖啡與其他含咖啡因飲料、脫水、睡眠障礙、睡太多或睡太少、運動減少或不當、心理行為問題，以及女性月經週期的變化與荷爾蒙補充。

咖啡因在這張清單上同時以「攝取過多」與「戒斷」兩種身分出現，而它又是第四篇那個第二線複方止痛藥的成分。

預後的部分，指引引用的是一份 12 年人口追蹤研究：大約有一半的頻繁或慢性 TTH 個體，頭痛獲得緩解。但指引立刻加了一句限制——不知道尋求醫療諮詢的那群人是否也是如此。會走進診間的人，本來就是自然緩解機率較低的那一群。

而該講給病人聽的期待值，指引寫得很直接：頻繁 TTH 很少能被治癒，但結合藥物與非藥物治療，通常可以獲得有意義的改善。

臨床判讀重點

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

那張只有六個藥、而且六個都是抗憂鬱劑的表，我每次看都會停一下。它反映的不是 TTH 的本質，是這個領域的研究史——最早有人試了 amitriptyline 有效，之後的工作基本上都在同一個藥理類別裡換分子。第三篇講的那個「沒有治療標的就設計不出實驗」的迴圈，在這張表上是看得見的。

臨床上我實際照做的是綜論那個低起始劑量。10 mg 睡前對一個白天要上班的人來說常常已經太多，隔天早上那種昏沉感會讓他直接停藥，而停掉之後要再說服他吃第二次非常難。從 5 mg 開始、每兩週加一次，走得慢，但走得完。EFNS 那個「四週無反應就換藥」的規則我也很喜歡——它防止的是那種吃了半年、劑量卡在 10 mg、既沒效也沒停的無限期處方。

至於非藥物，我覺得真正的問題不在證據等級，在可及性。EMG 生理回饋是這張表上唯一的 Level A，但門診能轉介到的地方屈指可數；而 CBT 與 amitriptyline 在頭對頭研究裡打平，實務上卻幾乎不會被當成一個「處方」開出去。我們手上證據最強的那個選項，往往是最難執行的那一個。

Holroyd 那份研究裡，藥物、壓力管理、兩者併用，六個月後三組都比安慰劑多降約 30%——併用組並沒有把兩個 30% 加起來。這個沒有相加的結果被引用了二十幾年，卻很少有人追問它意味著什麼：如果兩種完全不同的介入，最後都收斂到同一個天花板，那麼被改變的可能不是它們各自宣稱的那個機轉。

主要來源

Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sandrini G, Schoenen J. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache – report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2010;17(11):1318–1325. doi:10.1111/j.1468-1331.2010.03070.x

Lee HJ, Cho SJ, Seo JG, Schytz HW. Update on tension-type headache. Headache Pain Res. 2025;26(1):38–47. doi:10.62087/hpr.2024.0025

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始文獻、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。