系列導讀．第 04 篇　緊縮型頭痛的急性治療有六個成分拿到 Level A，聽起來證據很強。但把「兩小時完全不痛」的實際比例排出來——乙醯胺酚 37%、萘普生 32%、安慰劑 26%——強度就變成另一回事。這一篇處理劑量、藥物比較、療效的真實幅度，以及那條決定一切的藥物過度使用紅線。

先看那張表

EFNS 指引把急性用藥的建議整理成一張表，建議等級同時考慮了副作用與研究結果的一致性。

Diclofenac 那一格的備註值得停一下。建議劑量寫到 100 mg，但備註明講在 TTH 只測試過 12.5–25 mg——50 到 100 mg 這個在偏頭痛已證實有效的區間，在 TTH 從來沒有試驗支持。指引把它列進劑量範圍，靠的是外推。

劑量：只有阿斯匹靈有乾淨的劑量反應

指引自己說，探討 TTH 急性用藥理想劑量的研究「非常少」。

有明確劑量反應關係的只有一個：阿斯匹靈 1000 mg 優於 500 mg，500 mg 優於 250 mg。

其餘的都比較曖昧。Ketoprofen 25 mg 有優於 12.5 mg 的趨勢，但另一份研究發現 25 mg 與 50 mg 效果非常接近。乙醯胺酚的部分則是靠排除法推出來的——1000 mg 在多數試驗優於安慰劑，而 500 到 650 mg 有三份試驗顯示與安慰劑無顯著差異，所以指引說 1000 mg 似乎優於 500 mg，因為「只有前者被證實有效」。

臨床上的操作原則因此被寫成一句很誠實的話：在缺乏證據的情況下，應選擇病人能夠耐受的最有效劑量。

至於 NSAID 與乙醯胺酚誰比較強，答案是五比三——五份研究報告 NSAID 顯著優於乙醯胺酚，三份無法顯示差異。而五份比較不同 NSAID 之間效果的研究，沒有能夠明確顯示任何一種藥物的優越性。

副作用的部分有一個反直覺的發現：一份完整的回顧無法偵測到乙醯胺酚與 NSAID 之間、或這些藥與安慰劑之間在不良事件上的差異。但指引接著補上臨床常識——NSAID 的腸胃副作用比乙醯胺酚多，大量乙醯胺酚則可能造成肝損傷。而在 NSAID 之中，ibuprofen 的副作用側寫看起來最好，這也是指引最後推薦 ibuprofen 400 mg 作為 NSAID 首選的理由。

2025 年綜論的立場一致但更簡略：NSAID 與乙醯胺酚是常用的急性症狀處置，乙醯胺酚是 NSAID 不耐或有禁忌者的優先起始治療，單次口服劑量 500 到 1000 mg，一般耐受良好，但過量可能造成肝毒性。

（順帶一提，綜論這句話的原文把「for pregnant patients」直接接在 NSAID 禁忌之後，句法上斷掉了。從上下文看，作者要表達的應該是懷孕族群也優先選乙醯胺酚，但這句話本身無法自洽地讀完。）

療效的真實幅度

指引在結論裡自己做了一件很少見的事：把 Level A 的實際效果量攤出來讓人看清楚。

原文的句子是「效果必須被放進脈絡裡看」（has to be put in perspective），接著給了兩組數字。

（絕對差為本文以原文數值相減所得。）

以絕對差反推，這些藥的 NNT 大約落在 8 到 17 之間。而兩份研究裡乙醯胺酚與 NSAID 的相對高低剛好顛倒——研究一乙醯胺酚 37% 高於萘普生 32%，研究二乙醯胺酚 22% 低於 ketoprofen 28%。這正是前面那個「五比三」的具體樣貌。

不過同一份研究二還報告了另一個終點：認為治療「值得」（worthwhile effect）的受試者比例是乙醯胺酚 61%、ketoprofen 70%、安慰劑 36%。換成這個較寬鬆的標準，絕對差跳到 25 與 34 個百分點。

同一批病人、同一個藥，換一個療效指標，效果量差了三到五倍。指引對此的說明是：國際頭痛學會的試驗指引建議以「兩小時完全不痛」作為主要療效指標，但許多研究採用了疼痛強度差、達到有意義緩解的時間等其他指標，這使得研究之間的結果難以比較。

指引最後那句話寫得很直白：療效是輕度的，而陣發型 TTH 顯然還有更好的急性治療的空間。

不要用的三類藥

這一段是整份指引裡語氣最強硬的地方。

Triptan。 指引承認 triptan 曾被報告對「間歇性頭痛」（interval headaches）有效，但緊接著指出那些頭痛「最可能是輕度偏頭痛」，而且發生在偏頭痛病人身上。對 TTH 病人，triptan 最可能不具臨床相關的效果，因此不能被推薦。2025 年綜論的說法一致：triptan 對 TTH 無效，除非病人同時也有偏頭痛。

肌肉鬆弛劑。 在陣發型 TTH 未被證實有效。這一點在直覺上特別違和——一個叫做「緊縮型」的頭痛，肌肉鬆弛劑沒有用。

鴉片類。 會提高藥物過度使用頭痛的風險，不推薦用於 TTH。

含 codeine 或巴比妥鹽的複方同樣被列入不應使用，理由相同。

那條每月的紅線

咖啡因複方的定位需要解釋一下，因為它是唯一一個「更有效但被降級」的品項。

指引說，簡單止痛藥與 NSAID 的效果會因為與咖啡因併用而提升。但臨床上眾所周知咖啡因戒斷會造成頭痛，且慢性每日頭痛已被報告與使用非處方咖啡因複方產品有關。因此指引的推論是：咖啡因複方比單方更可能誘發藥物過度使用頭痛，在證明相反之前，單方為首選、咖啡因複方為第二選擇。

這也是它拿 B 而非 A 的唯一理由——不是效果不夠，是風險換算。

至於紅線本身，EFNS 給的門檻是兩個數字：

規律使用簡單止痛藥每月超過 14 天，或triptan 與複方止痛藥每月超過 9 天，就存在藥物過度使用頭痛的風險。

而慢性 TTH 病人的處境更尷尬：指引明講簡單止痛藥在慢性 TTH 通常無效，且因為 MOH 風險應謹慎使用。急性藥的效果本來就會隨著頭痛頻率上升而下降——換句話說，愈需要它的人，它愈沒用。這時候該做的是換到第五篇的預防治療與非藥物治療。

一個內部矛盾

EFNS 這份文件在咖啡因的劑量上，自己跟自己對不上。

內文寫的是 64–200 mg（「The efficacy of simple analgesics and NSAIDs is increased by combination with caffeine 64–200 mg」），而Table 2 與表格註腳寫的都是 65–200 mg。

同一頁、相隔幾公分，下限差了 1 毫克。臨床影響為零，但它提醒讀者：即使是經過任務小組四輪草稿、全體成員一致同意的指引，數字仍然會漏掉。引用時建議以表格為準。

臨床判讀重點

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

那個 26% 的安慰劑組是這篇文獻裡我最想讓病人知道的數字。四分之一的 TTH 發作在吃下一顆沒有成分的藥之後，兩小時內會自己完全不痛。這不是在說止痛藥沒用，而是在說單次發作的「有效」根本無法被個人經驗驗證——病人拿一次好轉當作某顆藥有效的證據，統計上有四分之一的機率是在誤讀自然病程。而這個誤讀正是藥物過度使用頭痛的起點。

另一個我在門診會刻意講清楚的是「值得」與「完全不痛」這兩個終點的落差。61% 對 22%，講的是同一群人同一顆藥。病人要的其實是前者——今天下午能開會、能把小孩接回來，不是要藥理學上的完全緩解。把期待設定在「值得」，反而比較不會演變成每次不夠痛快就再加一顆。

指引把 ibuprofen 400 mg 推成首選，理由不是它比較有效，而是它比較不傷胃。在一個所有藥物療效都差不多、而真正的風險來自吃太多天的疾病裡，用副作用側寫來選藥，可能是比用效果選藥更合理的邏輯。

主要來源

Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sandrini G, Schoenen J. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache – report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2010;17(11):1318–1325. doi:10.1111/j.1468-1331.2010.03070.x

Lee HJ, Cho SJ, Seo JG, Schytz HW. Update on tension-type headache. Headache Pain Res. 2025;26(1):38–47. doi:10.62087/hpr.2024.0025

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始文獻、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。