系列導讀．第 02 篇　緊縮型頭痛是所有原發性頭痛裡最沒有特徵的一個——它的診斷準則幾乎全部由「沒有什麼」構成。這一篇拆 ICHD-3 的三個亞型與那條每月 15 天的線，處理它跟輕度偏頭痛的鑑別，順便標出 2025 年那篇綜論在自己的診斷表格裡留下的三處瑕疵。

靠「沒有什麼」定義的診斷

先把 ICHD-3 的準則放上來。三個亞型共用同一組 B 到 E，差別只在發作頻率與慢性型的少數調整。

C 項四取二裡有三項是否定句，D 項整項都是否定句，E 項也是。真正屬於「有」的臨床特徵，只有壓迫緊縮這一個描述詞。 EFNS 指引對此的說法是：TTH 是原發性頭痛裡最沒有特徵（most featureless）的一種，而由於許多次發性頭痛都可以長得像它，TTH 的診斷需要排除其他器質性疾病。

還有一個常被忽略的第四類：2.4 疑似緊縮型頭痛（probable TTH），指的是符合 A 到 D 中除一項以外的全部條件、且不符合任何其他 ICHD-3 頭痛疾患準則者。它同樣分成稀發、頻繁、慢性三個次型。門診裡「像但差一點」的病人有正式歸屬，不必硬塞進 2.1。

為什麼要分亞型

這條每月 15 天的線看起來很武斷。EFNS 指引直接承認「這個切分或許顯得人為」，但接著給了三個理由，而這三個理由決定了整個系列後面的結構。

第一，生活品質的衝擊差很多。 指引的原話是：一個從睜眼痛到睡前、月復一月的人，是失能的；而另一個極端，兩個月痛一次的輕微頭痛，對健康與功能幾乎沒有影響，也幾乎不需要任何醫療處置。

第二，病生理機轉可能不同。 周邊機轉在陣發型可能較重要，中樞疼痛機轉則在慢性型居於樞紐地位。這是第三篇的主題。

第三，治療不同。 症狀治療與預防治療分別較適合陣發型與慢性型。

正因如此，指引把診斷的精確度講成「必須（mandatory）」，而確立診斷的工具是至少四週的頭痛日記。2025 年綜論也給了同樣的位置：頭痛日記是診斷與分類最好的評估工具。日記同時還會揭露誘發因子與藥物過度使用，並建立後續評估療效的基線。

跟輕度偏頭痛的界線在哪裡

EFNS 講得很白：最常遇到的診斷難題，就是區分 TTH 與輕度偏頭痛。

2025 年綜論把兩者的重疊講得更細。畏光與畏聲在偏頭痛比 TTH 常見，噁心嘔吐也是，但慢性 TTH 依 ICHD-3 允許出現輕微噁心——這正是誤診雙向發生的縫隙。臨床上把 TTH 誤判成偏頭痛，或反過來，都不罕見。

有幾個特徵在鑑別上的權重比伴隨症狀更高：

前驅症狀。 打呵欠、情緒變化、疲倦、頸部疼痛這些前驅或前趨症狀是偏頭痛的特色，典型在頭痛發作前 2 到 48 小時出現。綜論的說法是 TTH 病人不存在前驅症狀。

月經關聯。 偏頭痛可能與月經週期相關，雌激素下降會影響發作頻率；偏頭痛好發於經期前後，且通常在懷孕期間改善。

Triptan 反應。 選擇性 5HT1B/1D 促效劑被認為是透過刺激顱內血管平滑肌上的 5HT1B 受體、減少可能造成頭痛的血管擴張而緩解偏頭痛。它對 TTH 無效，除非病人同時也有偏頭痛。這一點在第四篇還會再出現一次。

另外，如果頭痛是嚴格單側的，EFNS 建議考慮頸源性頭痛（cervicogenic headache）這個仍有爭議的診斷實體。

兩者可能根本不是兩件事

2025 年綜論在這裡丟出一個比鑑別診斷更根本的問題。

在兒童與青少年，偏頭痛轉變成 TTH、或 TTH 轉變成偏頭痛，可以在幾年之內發生。作者認為這支持了頭痛「連續體理論」（continuum theory）在這個次族群的適用性。混合表現與診斷漂移在年輕族群相當常見；而在臨床實務、臨床研究與流行病學研究中區分 TTH 與偏頭痛的困難，早已被廣泛承認。

再加一層：合併偏頭痛的 TTH 與遺傳因素有關。

於是「同一個人身上兩個獨立疾病共病」與「同一個譜系上兩個位置」這兩種解釋，目前的證據沒有辦法乾淨地分開。綜論在未來研究方向那一段自己也說了：偏頭痛與 TTH 的共同出現可能只是巧合，但是否存在因果性的機轉關聯，需要更多研究才能確定。

輔助檢查與人工智慧的位置

診斷是臨床診斷。2025 年綜論的說法是：神經影像、抽血、腰椎穿刺這些額外檢查，只有在出現紅旗徵象時才有必要（作者引用的是 SNNOOP10 清單）。

EFNS 的敘述更具體，列出三種需要影像的情境：懷疑次發性頭痛（例如頭痛特徵不典型）、頭痛發作的病程出現變化、或存在持續性的神經學或精神病理學異常。

至於機器學習，綜論給了一個誠實但不太好聽的結論：機器學習模型從電子病歷或問卷診斷偏頭痛已展現高準確度，但這些模型還不足以應用於 TTH。原因回到第一篇那句話——沒有生物標記，也沒有足以區辨的特徵。演算法沒辦法學會一個由「沒有什麼」定義的診斷。

三處原文瑕疵

導讀到這裡必須標出來，因為它們都落在診斷這個環節上。

其一，內文與自家表格對不上。 2025 年綜論的內文寫慢性 TTH 是「每月發作超過 15 天」（occurring more than 15 days per month），但同一篇的 Table 1 與 ICHD-3 原文都是「每月平均 ≥15 天」。剛好每月 15 天的病人，照內文不算慢性，照表格算。這種差一格的寫法在頻率門檻型診斷上不是無害的。

其二，Table 1 的引用編號指錯。 表格標題「according to the International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3)」後面掛的參考文獻編號是 1，而編號 1 是 Turkdogan 等人 2006 年比較偏頭痛與 TTH 特徵的文章；ICHD-3 在同一篇的參考文獻編號是 12，內文引用時用的也正是 12。表格 E 欄末尾的上標同樣是 1。

其三，表格裡出現了一個不存在的診斷名。 Table 1 的 2.4.3 欄位寫的是「符合 2.3. Chronic episodic tension-type headache 的 A–D 準則中除一項以外的全部」。ICHD-3 的 2.3 是 chronic tension-type headache，沒有 episodic 這個字——慢性與陣發本來就是互斥的兩個亞型，這個複合名稱在分類上不成立。

還有一個不算錯、但讀兩份文件時會撞到的落差：EFNS 2010 引用的是 ICHD-2（2004），2025 年綜論引用的是 ICHD-3（2018）。兩者在頻率門檻上等價（ICHD-2 寫「≥1 但 <15 天／月」，ICHD-3 寫「1–14 天／月」），差別主要在排除準則的措辭從「不歸因於其他疾患」改成「不能被其他 ICHD-3 診斷更好解釋」。引用舊指引時要注意它掛的是哪一版準則。

臨床判讀重點

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

一個由否定句組成的診斷，在門診會製造一種特殊的溝通困難。病人問「那我到底是什麼」，而準則給的答案本質上是「不是那些」。我後來的講法是把它翻譯成機轉——你的頭痛不是血管被撐開撐痛的那一種，是肌肉跟痛覺調節系統的那一種。這句話在準則裡找不到，但它讓病人接得住後面為什麼要吃抗憂鬱劑當止痛藥。

至於那條每月 15 天的線，我在臨床上真正在意的其實不是它精不精確，而是病人有沒有辦法回答它。絕大多數人講不出自己上個月痛了幾天，只會說「幾乎每天」或「常常」。這也是為什麼指引把四週日記寫成必要條件——不是為了學術上的嚴謹，是因為沒有日記的話，我們連自己踩在線的哪一邊都不知道，而線的兩邊接下來的處方完全不同。

那個把 2.4.3 寫成「chronic episodic」的欄位，讓我想到一件事：分類系統愈嚴密，抄寫它的人就愈容易在複製貼上時製造出原本不存在的疾病。而 TTH 這個診斷的整個安全性，恰恰建立在準則被逐字執行。

主要來源

Lee HJ, Cho SJ, Seo JG, Schytz HW. Update on tension-type headache. Headache Pain Res. 2025;26(1):38–47. doi:10.62087/hpr.2024.0025

Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sandrini G, Schoenen J. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache – report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2010;17(11):1318–1325. doi:10.1111/j.1468-1331.2010.03070.x

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始文獻、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。