系列導讀．第 03 篇 高齡族群是這份指引裡唯一有專屬建議的次族群，而支撐它的兩篇研究有個共同特徵：主要終點都不是無發作率，是「12 個月後還留在試驗裡」。這個終點選擇本身就是一個臨床判斷——在這個年齡層，藥能不能吃得下去，比它能壓下多少發作更接近實務問題。這一篇處理那兩篇研究，以及一個常被當成藥物差異、其實可能是劑型差異的結論。
為什麼終點是「留存」
兩篇高齡研究的主要終點都是 retention——病人在 12 個月後仍持續留在試驗中的比例。而判定退出的原因同時包含發作復發與不良反應（且是在已經調整過劑量之後仍無法忍受）。
這是一個複合終點。它把「藥無效」與「藥吃不下去」合併成同一個失敗事件。對高齡族群來說這個設計是合理的：多重用藥、腎肝功能下降、跌倒風險、認知敏感度都讓耐受性成為真正的限制因子。但複合終點的代價是，看到組間差異時無法直接知道差在哪一半。
研究一：GBP 對 LTG 對 CBZ-IR（Class II，≥60 歲）
這是一篇雙盲隨機研究，收 ≥60 歲的新診斷病人，三組分別為：
| 藥物 | 劑量 |
|---|---|
| Gabapentin | ≤1,500 mg/d |
| Lamotrigine | ≤150 mg/d |
| 即釋型 carbamazepine（CBZ-IR） | ≤600 mg/d |
這三個劑量都是上限而非固定劑量，實際使用可低於此。三個數字都相當保守，LTG 的 ≤150 mg/d 尤其偏低——這在解讀「LTG 耐受性較好」時是個必要的背景。
結果是：分派到 LTG 的病人停藥比例低於 GBP 與 CBZ-IR，原因是 LTG 的耐受性較佳。
不良反應的分布：
- 體重增加與水分滯留：GBP 多於 LTG 與 CBZ
- 皮疹：CBZ 多於 LTG
- 低血鈉：CBZ 多於 GBP
- 神經學不良反應：三個藥沒有差別
最後那一行值得特別注意。在一個平均年齡超過 60 歲的族群裡，頭暈、步態不穩、嗜睡這類神經學不良反應通常被認為是選藥的關鍵，但這篇研究沒有測出三者的差異。真正把 LTG 與另外兩個藥分開的，是體重／水腫（GBP）與皮疹／低血鈉（CBZ）這些非神經學的問題。
研究二：LTG 對 CBZ-CR（Class I，≥65 歲）
第二篇是這個主題唯一的 Class I 研究，收 ≥65 歲的局部癲癇病人：
| 藥物 | 劑量 |
|---|---|
| Lamotrigine | 100–500 mg/d |
| 緩釋型 carbamazepine（CBZ-CR） | 400–2,000 mg/d |
主要終點同樣是留存，依發作復發與不良反應發生判定。
關鍵結果有兩個數字：
- 試驗最後 20 週的無發作率相同：LTG 52% vs CBZ-CR 57%
- 因不良反應退出的比例：LTG 14% vs CBZ-CR 25%——但這個差距未達統計顯著
第二個數字是這篇研究最容易被引用錯的地方。14% 對 25% 看起來是接近兩倍的差距，方向也符合直覺，但它沒有通過統計檢定。把它當成「LTG 耐受性優於 CBZ-CR 的證據」是過度解讀；指引自己的結論寫得很克制：LTG「better tolerated than CBZ-IR but not CBZ-CR」。
常見不良反應：
- LTG：頭暈、頭痛、疲倦
- CBZ：皮疹、頭痛、頭暈、嗜睡、疲倦
那個差異，可能是劑型而不是藥物
把兩篇研究並排，最有臨床意義的訊息浮出來了：
| 對照藥 | LTG 的耐受性優勢 | |
|---|---|---|
| 研究一（Class II，≥60 歲） | CBZ-IR（即釋） | 存在，且是停藥率差異的主因 |
| 研究二（Class I，≥65 歲） | CBZ-CR（緩釋） | 未重現（14% vs 25%，未達顯著） |
指引的原文措辭是：研究一所發現的 LTG 與 CBZ-IR 之間的差異，在研究二裡沒有被重現。
這在臨床上的意思是：LTG 相對於 carbamazepine 的耐受性優勢，很可能主要對比的是即釋劑型。即釋型 carbamazepine 的血中濃度波動較大，峰值濃度相關的頭暈與嗜睡也較明顯；換成緩釋劑型之後，這塊優勢就縮小到測不出來。
所以「高齡病人應該用 LTG 而不是 carbamazepine」這個常見的簡化說法，比較精確的版本是「高齡病人若要用 carbamazepine，劑型的選擇可能與換藥同樣重要」。而更精確地說，這裡有一個開放的問題：這兩篇研究從未直接比較 CBZ-IR 與 CBZ-CR 在高齡族群的耐受性，上面的推論是跨研究比較，強度有限。
Gabapentin 那條 Level C
高齡的建議有兩個藥。GBP 的部分來自結論 2：GBP 在 ≥60 歲的新診斷局部癲癇「可能與 CBZ-IR 一樣有效、且耐受性較佳」（1 篇 Class II 研究），對應建議 2 的 Level C。
要注意 GBP 這條建議的比較對象也是 CBZ-IR，同樣受上面那個劑型問題影響。而 GBP 在同一篇研究裡最突出的不良反應是體重增加與水分滯留——在共病心衰竭或下肢水腫的高齡病人身上，這正好是最不想要的那組副作用。
同時要記得第 01 篇提過的：GBP 的整體評級在這次更新中由 Level A 掉到 Level C，而建議 7 明白寫著「證據不足以在 CBZ 之外改採 GBP、OXC 或 TPM（Level U）」。GBP 的 Level C 是限定在 ≥60 歲族群的，不能外推到一般成人。
臨床判讀重點
| 常見印象 | 文獻實際說法 |
|---|---|
| 兩篇高齡研究比的是無發作率 | 主要終點皆為 12 個月留存，複合了療效失敗與不耐受 |
| LTG 耐受性優於 carbamazepine | 僅在對比即釋型時成立；對比緩釋型未重現（14% vs 25%，未達顯著） |
| 高齡研究裡神經學副作用差最多 | 三藥的神經學不良反應無差異；差在體重／水腫與皮疹／低血鈉 |
| 研究一的 LTG 150 mg/d 是目標劑量 | 是上限（≤150 mg/d），且屬偏低劑量 |
| GBP 可用於一般成人新診斷癲癇 | Level C 僅限 ≥60 歲；一般成人為 Level U（建議 7） |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
這兩篇研究讓我最有感的是終點的選擇。在高齡病人身上，「這個藥有沒有效」和「這個病人能不能一直吃這個藥」在實務上幾乎是同一個問題——一個因為低血鈉住院、或因為頭暈跌倒骨折的病人，癲癇控制得再好也沒有意義。用留存率當主要終點，等於承認了這件事。我覺得這比許多只看無發作率的試驗更貼近門診。
至於劑型那個對比，我認為是這份指引裡最實用、卻最少被引用的一段。臨床上「老人家不要用 carbamazepine」幾乎變成一句口訣，但這兩篇研究擺在一起顯示的是：那個劣勢有很大一部分綁在即釋劑型的濃度波動上。這不代表可以放心對高齡病人開緩釋型 carbamazepine——低血鈉與藥物交互作用的問題並沒有因為換劑型而消失，而且台灣高齡病人的多重用藥情境比試驗族群複雜得多。但它至少提醒我們，把一個藥整類劃掉之前，先確認被比下去的到底是這個藥，還是那個劑型。
主要來源
Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al. Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new-onset epilepsy. Epilepsy Currents. 2018;18(4):260–268. doi:10.5698/1535-7597.18.4.260
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