系列導讀．第 01 篇 AAN 與 AES 在 2018 年更新了 2004 年那份「新型抗癲癇藥用於新診斷癲癇」的指引。直覺會以為更新的內容是新試驗，但這份文件影響最大的動作發生在舊資料上：同一批 2004 年就已經讀過的研究，用同一套標準重讀一次，等級掉了，建議也跟著掉。這一篇處理分級怎麼變、為什麼變，以及這份文件自己沒有調和的一處矛盾。
2004 年那份指引留下的東西
2004 年 AAN 與 AES 發表了第一份針對第二代抗癲癇藥的實證指引，涵蓋 7 種藥。它的 Level A 或 B 結論可以壓縮成一張表：
| 抗癲癇藥 | 單一治療：局部／混合（局部＋IGE） | 兒童失神癲癇 |
|---|---|---|
| Gabapentin | 是 | 否 |
| Lamotrigine | 是 | 是 |
| Topiramate | 是 | 否 |
| Tiagabine | 否 | 否 |
| Oxcarbazepine | 是 | 否 |
| Levetiracetam | 否 | 否 |
| Zonisamide | 否 | 否 |
（IGE = idiopathic generalized epilepsy，特發性全般性癲癇。）
這張表在 2018 年被整張搬進更新版當作對照組，用意很明顯：讀者要能一眼看出哪幾格翻了面。翻得最徹底的是 lamotrigine 在兒童失神癲癇那一格——第 05 篇會處理它。
更新版擴充了什麼
2004 年之後，藥的數量與世代都往前走了。這次更新要處理的範圍是：
- 8 種第二代抗癲癇藥（比 2004 年多一種）
- 6 種第三代抗癲癇藥：eslicarbazepine（ESL）、ezogabine（EZG）、lacosamide（LCM）、perampanel（PER）、pregabalin（PGB）、rufinamide（RFN）
- 2 種在美國新獲核准的舊藥：clobazam（CLB）與 vigabatrin（VGB）——這兩種在加拿大、歐洲與拉丁美洲已經用了數十年，只是美國食藥署（FDA）較晚才通過某些癲癇適應症
文獻搜尋涵蓋 2003 年 1 月到 2015 年 11 月。建議只建立在 Class I、II、III 研究上，Class IV 研究不納入討論。
這裡有兩個值得先記住的時間點。搜尋在 2015 年 11 月截止，指引發展小組委員會在 2015 年 7 月 18 日通過，實務委員會在 2015 年 12 月 2 日通過——但 AES 理事會的通過日期是 2018 年 1 月 16 日，AAN 理事會是 2018 年 4 月 18 日。從證據截止到正式發表，中間隔了大約兩年半。這份文件在問世的那天，證據基礎就已經是兩年多前的了。
另一個時間點更微妙：這次更新明講採用的是「2004 年的 AAN 標準」與 2004 年版流程手冊。用 2004 年的方法學工具去重評 2004 年的結論，好處是可比性乾淨、壞處是這十幾年間證據評讀方法本身的演進完全沒有進來。
真正改變結論的那一段
更新版在「證據分析」開頭放了一段話，篇幅只有幾行，但它是整份文件裡改動最大的地方：
- 3 篇 LTG 研究與 1 篇 GBP 研究，由 Class I 降為 Class II
- 2 篇 TPM 研究，由 Class I 降為 Class III
- 4 篇 OXC 研究維持 Class I
降級的理由是原始指引納入了收案「混合症候群族群」的研究——也就是同一個試驗裡同時收了局部癲癇與全般性癲癇的病人。以 2004 年的標準嚴格執行，這種混合收案會拉低證據等級。
分級一動，建議跟著動：
| 抗癲癇藥 | 2004 年結論 | 2018 重評後 |
|---|---|---|
| Oxcarbazepine | 有效 | Level A（維持） |
| Lamotrigine | 有效 | Level B（probably effective，很可能有效） |
| Gabapentin | 有效 | Level C（possibly effective，可能有效） |
| Topiramate | 有效 | Level C |
值得停一下的是：沒有任何一篇新研究導致 TPM 降級。降的是同樣那兩篇 2003 年的研究，只是重讀了一次。這對臨床的意涵是，「證據等級下降」不等於「這個藥被新資料打臉」，兩者在文獻上長得很像，但推論方向完全不同。指引自己也承認這一點：在「未來研究建議」裡特別寫，TPM 從 Class I 掉到 Class III 這件事暗示它可能仍然有效，應該用臨床常用劑量重新做一次隨機對照試驗。
Level A／B／C／U 分別在說什麼
這份指引的所有建議都掛在四個等級上，讀的時候要分清楚它們指的是證據強度而不是藥效大小：
| 等級 | 措辭 | 意思 |
|---|---|---|
| Level A | should be offered／established | 確立有效 |
| Level B | should be considered／probably | 很可能有效 |
| Level C | may be considered／possibly | 可能有效 |
| Level U | 資料不足以支持或反對 | 無法判斷——不是判定無效 |
Level U 最容易被誤讀。它出現時代表證據做不出結論，而不是代表這個藥被試過而失敗。這份指引裡有大量 Level U，第 04 篇會專門處理它們各自卡在哪裡。
一處原文沒有調和的矛盾
指引第 263 頁的結論列表，第 9 條逐字是這樣寫的：
No high-quality studies suggest CLB, ESL, EZG, FBM, GBP, LCM, LEV, LTG, OXC, PER, PGB, RFN, TGB, TPM, VGB, or ZNS is effective in treating new-onset epilepsy.
問題是同一頁的結論 1 說 LTG「很可能有效」，結論 3 與 4 說 LEV 與 ZNS「可能與 CBZ-CR 一樣有效」，而右欄的建議 1 到 4 就是依這些結論給出 Level B 與 Level C。同一頁不可能既說 LTG 有效，又說沒有任何高品質研究支持 LTG 有效。
摘要裡的同一句話多了一個子句：「⋯⋯because no high-quality studies exist in adults of various ages」（因為在各年齡層成人身上不存在高品質研究）。這提示該句的射程原本應該被限縮在「跨全年齡層的證據」或「未分類的全般性強直陣攣發作」上。但結論 9 與第 264 頁臨床脈絡段落重複這句時，都沒有加上任何限定語，字面上就是與自己的建議衝突。
讀這份指引時，可用的部分是結論 1 到 8 與對應的十條建議；結論 9 應該當成一句沒寫完的話，而不是推翻前面所有內容的總結。
臨床判讀重點
| 常見印象 | 這份指引實際說法 |
|---|---|
| 2018 更新的重點是納入新藥試驗 | 影響最大的是把 2004 年舊研究重新分級，TPM、GBP、LTG 都因此降級 |
| TPM 降級代表新證據顯示它較差 | 沒有新試驗導致降級；指引反而建議用臨床劑量重做 RCT |
| Level U 表示該藥無效 | 表示證據不足以判斷，與「試過但失敗」是兩件事 |
| 指引結論 9 否定了所有新型抗癲癇藥 | 該句與同頁建議 1–4 直接衝突，摘要版另有限定子句 |
| 這是一份 2018 年的最新證據 | 文獻搜尋止於 2015 年 11 月，發表時已落後約兩年半 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
這份指引最好的教材價值，其實不在它推薦了哪個藥，而在它示範了「證據等級」是一個會回頭改寫過去的東西。2004 年那批醫師沒有做錯什麼，他們用當時的標準讀當時的研究；2018 年這批人拿同一套 2004 年標準重讀，答案卻不一樣。這中間的差別不是資料，是判讀的嚴格程度。門診裡我們常說「這個藥有實證」，但實證這兩個字後面藏著一個時間戳記與一套當時的評分規則，兩者都會變。
至於結論 9，我不覺得那是校對疏失可以完全解釋的。比較可能的情況是委員會內部對「新型抗癲癇藥到底夠不夠格當一線」有兩種聲音，一種寫進了建議，一種寫進了結論，最後沒有人去調和。這種痕跡在指引裡不算罕見，只是這次留得特別明顯。實務上我會這樣處理：把它當成一個提醒——即使 LTG 拿到 Level B，它的證據基礎也就是一篇 Class I 加一篇 Class II，而且比較對象是 carbamazepine，不是安慰劑，更不是彼此。
主要來源
Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al. Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new-onset epilepsy. Epilepsy Currents. 2018;18(4):260–268. doi:10.5698/1535-7597.18.4.260
本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始文獻、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。