系列導讀．第 5 篇 前四篇談的是「一般發作怎麼選藥」。最後一篇，處理最棘手的場景：一場拖過 72 小時、怎麼吃都壓不下來的偏頭痛重積（status migrainosus），以及第一線藥失敗後的急救（rescue）武器。我們也會把 孕婦、兒童、老年 這些特殊族群的用藥眉角一次講清楚，最後再把「每週 ≤ 2 天」這條紅線釘牢。
一、偏頭痛重積（status migrainosus）：點滴室裡的硬仗
當一次偏頭痛持續超過 72 小時、且一般急性藥都無效時，稱為「偏頭痛重積」。這是急診／住院場景，指引給的策略是組合拳：
| 角色 | 藥物 | 等級／說明 |
|---|---|---|
| 第一線 | 非經腸道類固醇 ＋ 點滴補液 | dexamethasone／hydrocortisone，併補液為首選 |
| 止痛兼止吐 | Prochlorperazine／metoclopramide IV | 多巴胺拮抗，止痛兼止吐 |
| 注射止痛 | Ketorolac IV／IM | NSAID 注射劑 |
| 防復發 | 類固醇 IV（Grade C, Group III） | 降低短期內頭痛復發 |
| 特定情境 | 硫酸鎂 IV（Grade B, Group III） | 尤其有先兆、低血鎂者 |
| 難治時 | Valproate IV（Grade B, Group V） | 部分病人有效，可作後線 |
要點：「類固醇＋補液」是重積的第一線；類固醇的另一個價值是降低頭痛在數天內復發。鎂則對有先兆或低血鎂的病人特別值得一試。
二、急救（rescue）藥物：第一線失敗後的後手
當第一線藥無效、或病人有禁忌時，才動用的「後手」。這次指引對幾支藥的定位做了重要調整：
| 藥物 | 等級 | 2022 版定位 |
|---|---|---|
| 高劑量阿斯匹靈 900–1000 mg | A／IV | 「降級」為急救——有效，但腸胃道副作用使其退居後線 |
| Tramadol／acetaminophen 複方（口服） | B／V | 急救用——有效，但有依賴風險，不宜常規使用 |
| Tramadol IV | C／IV | 不建議——證據不足 |
| Morphine IV | C／V | 不建議——證據不足、依賴疑慮 |
幾個關鍵訊息：
- 阿斯匹靈被「降級」：它仍有 Grade A 的止痛證據，但 2022 版考量腸胃道風險，把它從一般用藥退到急救定位。
- 鴉片類盡量避免：單純口服 tramadol 缺乏良好試驗、IV tramadol 與 morphine 證據不足，且有依賴與 MOH 風險，不建議常規用於偏頭痛；tramadol/acetaminophen 複方只在其他藥無效後當急救。
三、特殊族群：誰能用、誰不能用
| 族群 | 建議用藥 | 應避免 |
|---|---|---|
| 孕婦 | acetaminophen（首選）；必要時止吐劑；神經調節裝置 | ergotamine 絕對禁忌；NSAID 妊娠後期避免；triptan 謹慎評估 |
| 兒童／青少年 | acetaminophen、ibuprofen；部分 triptan（依年齡核可） | 麥角胺；成人劑量 |
| 老年／心血管病人 | NSAID（留意腸胃腎）、acetaminophen | triptan、ergotamine（血管收縮）盡量避免 |
- 孕婦最安全的選擇始終是 acetaminophen；ergotamine 因促子宮收縮而絕對禁忌，triptan 則需個別權衡。
- 兒童以 acetaminophen、ibuprofen 為主力，部分 triptan 在特定年齡層有核可。
- 老年與心血管族群要避開會收縮血管的 triptan／ergotamine，這也是為什麼第四篇的 gepants/ditans 未來對這群人特別重要。
四、再釘一次紅線：每週 ≤ 2 天
整個系列的收尾，回到那條最容易被忽略、卻最重要的原則：
任何急性治療藥物，原則上每週使用不宜超過 2 天。
- 急性藥用太勤（單方止痛藥每月 ≥ 15 天、triptan／複方／麥角胺每月 ≥ 10 天）會養出 藥物過度使用頭痛（MOH）；
- 一旦踩線，就該認真評估啟動預防性治療（見本站〈偏頭痛預防性治療 2022 台灣指引導讀〉系列）；
- 急性治療與預防治療，從來不是二選一，而是一起把偏頭痛管好的兩條腿。
臨床要點摘要
| 面向 | 2022 台灣指引重點 |
|---|---|
| 重積第一線 | 非經腸道類固醇 ＋ 點滴補液；類固醇兼防復發 |
| 重積後線 | IV 止吐劑、ketorolac、鎂（先兆／低血鎂）、valproate |
| 阿斯匹靈 | 高劑量有效，但降級為急救（腸胃道風險） |
| Tramadol 複方 | 急救用，有依賴風險，不常規使用 |
| 鴉片類 IV | tramadol／morphine 不建議 |
| 孕婦 | acetaminophen 首選；ergotamine 禁忌；triptan 謹慎 |
| 兒童 | acetaminophen、ibuprofen 為主 |
| 老年／心血管 | 避免 triptan／ergotamine |
| 紅線 | 急性藥每週 ≤ 2 天，避免 MOH |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
這一篇講的，是門診與急診裡最難、也最考驗判斷的場景。
偏頭痛重積那種「痛了三天、什麼都吃過、整個人快崩潰」的病人，靠口服藥已經救不回來——這時候點滴室、類固醇、補液、止吐針才是主場。我常跟住院醫師說：別硬塞更多口服止痛藥，把人收進來、一套組合拳打下去，往往比在門診耗一週有效得多。
而鴉片類，是我最想對病人和同行喊話的一塊。嗎啡、tramadol 打下去當下好像有效，但偏頭痛用鴉片，幾乎是親手把病人推向依賴和 MOH 的懸崖。這次指引把它們明確標成「不建議」，我舉雙手贊成。
最後，孕婦永遠是最讓人謹慎的一群——記住「普拿疼能用、麥角胺絕對不行」這條底線，就能避開大多數地雷。而那條貫穿五篇的紅線「每週別超過兩天」，請容我再講最後一次：它決定的不只是這一次發作，而是病人未來會不會變成天天都痛的人。
參考文獻
- Lau CI, Wang YF, and the Treatment Guideline Subcommittee of the Taiwan Headache Society. 2022 Taiwan Guidelines for Acute Treatment of Migraine. Acta Neurol Taiwan 2022;31:89-112.
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- Colman I, Friedman BW, Brown MD, et al. Parenteral dexamethasone for acute severe migraine headache: meta-analysis of randomised controlled trials for preventing recurrence. BMJ 2008;336:1359-1361.
- Choi H, Parmar N. The use of intravenous magnesium sulphate for acute migraine: meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Emerg Med 2014;21:2-9.
- Worthington I, Pringsheim T, Gawel MJ, et al. Canadian Headache Society Guideline: acute drug therapy for migraine headache. Can J Neurol Sci 2013;40(5 Suppl 3):S1-S80.
本系列為 2022 台灣頭痛學會偏頭痛急性治療準則之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。用藥劑量、適應症與禁忌請依台灣仿單與健保規範為準。