系列導讀．第 4 篇 2022 版相較 2017 版最大的「新東西」，就在這一篇。歐美近年核准了兩類全新的偏頭痛專一口服藥——gepants（CGRP 受體拮抗劑） 與 ditans（5-HT1F 促效劑），以及多款 非侵入性神經調節裝置。它們最大的共同價值是：沒有血管收縮作用，替「不能用 triptan」的病人開了一扇新門。 本篇談它們的機轉、定位，以及台灣現況。
過去三十年，中重度偏頭痛的急性主力就是 triptan，但 triptan 有個天生的限制——它會收縮血管，因此心血管高風險、缺血性中風病史的人不能用。這群病人長年缺乏好的專一藥。Gepants、ditans 與神經調節裝置，正是衝著這個缺口而來。
一、Gepants：CGRP 受體拮抗劑，無血管收縮
降鈣素基因相關胜肽（CGRP） 是偏頭痛發作的核心分子。預防用的是 CGRP 單株抗體；急性用的則是小分子口服 CGRP 受體拮抗劑——gepants。
| 藥物 | 劑型 | 重點 |
|---|---|---|
| Ubrogepant | 口服 | 急性止痛，2 小時止痛與功能恢復優於安慰劑 |
| Rimegepant | 口服崩散錠 | 兼具急性與預防用途，耐受度佳 |
臨床定位：
- 不收縮血管——對 triptan 禁忌（心血管疾病、缺血性中風病史） 的病人，是過去沒有的口服選項；
- 不會誘發 MOH：與傳統止痛藥不同，gepants 目前資料顯示較不易造成藥物過度使用頭痛，這是一大優勢；
- 整體療效略遜於 triptan，但安全性與耐受度佳。
二、Ditans：5-HT1F 促效劑，止痛不縮血管
Lasmiditan 是目前唯一的 ditan，作用於血清素 5-HT1F 受體——這個受體只負責痛覺傳遞、不涉及血管收縮：
- 同樣適合 triptan 禁忌（心血管疾病）的病人；
- 但有明顯的中樞副作用：嗜睡、頭暈、感覺異常——
> ⚠️ 服藥後至少 8 小時內不可開車或操作機械，這是 lasmiditan 最需衛教的一點；
- 統合分析顯示，2 小時止痛與解除率上，gepants 與 ditans 略遜於 triptan，但都優於安慰劑。
三、台灣現況：兩類新藥都「尚未上市」
務必對病人說清楚：
- gepants 與 ditans 至今（本指引時點）皆未在台灣上市，台灣可用的偏頭痛專一急性藥仍以 triptan（sumatriptan、rizatriptan） 為主；
- 它們的價值在於國際趨勢與未來選項——尤其替「不能用 triptan」的族群預留了出路；
- 實際上市時間與適應症，請以台灣食藥署與健保最新公告為準。
四、非藥物神經調節（neuromodulation）：不吃藥的選擇
對不能、或不願用藥的病人（例如孕婦、嚴重藥物副作用者），指引介紹了四款已在歐美核准的非侵入性神經調節裝置：
| 裝置 | 原理 |
|---|---|
| e-TNS（如 Cefaly®） | 外部三叉神經電刺激（額頭電極） |
| sTMS | 單脈衝經顱磁刺激 |
| nVNS（如 gammaCore®） | 非侵入性迷走神經刺激（頸部） |
| REN（如 Nerivio®） | 遠端電神經調節（上臂，透過「條件性疼痛調節」止痛） |
重點整理：
- 前三款（e-TNS、sTMS、nVNS）已獲 FDA 核准用於急性與預防；REN 則配戴於上臂，於發作時啟動；
- 共同優點是幾乎沒有嚴重副作用，適合孕婦、無法耐受藥物、或想減少用藥的病人；
- 證據量仍在累積，屬於輔助或替代選項；台灣多數裝置尚未普及，可作為未來考慮。
臨床要點摘要
| 類別 | 機轉 | 定位與提醒 |
|---|---|---|
| Gepants（ubrogepant／rimegepant） | CGRP 受體拮抗 | 無血管收縮、較不易 MOH；台灣未上市 |
| Ditans（lasmiditan） | 5-HT1F 促效 | 無血管收縮；嗜睡頭暈，8 小時內勿開車；台灣未上市 |
| 共同價值 | — | 替 triptan 禁忌（心血管）族群開新門 |
| 神經調節（e-TNS／sTMS／nVNS／REN） | 非侵入電磁刺激 | 幾無嚴重副作用；適合孕婦／不耐藥者；多未在台普及 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
這一篇是整個系列裡「最國際、卻離台灣現實最遠」的一篇——所以我要先把醜話說在前頭：gepants 和 ditans，現在台灣都還拿不到。 跟病人談的時候，務必別讓人空歡喜。
但它們的意義很真實。門診裡總有一群讓我很為難的病人：有心臟病、或中風過，痛起來卻一樣要命，偏偏 triptan 不能用。 過去我手上的牌很少。Gepants 不縮血管、又比較不會養出 MOH；lasmiditan 止痛卻不碰血管——這兩類藥，就是為這群人準備的。我會把它們當成「未來可期的選項」先跟病人講，等上市那天就能立刻接上。
至於神經調節裝置，別小看「不吃藥也能止痛」這件事。對孕婦、對被藥物副作用搞怕的人，一台貼在額頭或手臂上的小機器，有時就是最體貼的答案。台灣還沒普及，但這個方向，值得我們持續關注。
參考文獻
- Lau CI, Wang YF, and the Treatment Guideline Subcommittee of the Taiwan Headache Society. 2022 Taiwan Guidelines for Acute Treatment of Migraine. Acta Neurol Taiwan 2022;31:89-112.
- Dodick DW, Lipton RB, Ailani J, et al. Ubrogepant for the treatment of migraine. N Engl J Med 2019;381:2230-2241.
- Lipton RB, Croop R, Stock EG, et al. Rimegepant, an oral calcitonin gene-related peptide receptor antagonist, for migraine. N Engl J Med 2019;381:142-149.
- Kuca B, Silberstein SD, Wietecha L, et al. Lasmiditan is an effective acute treatment for migraine: a phase 3 randomized study. Neurology 2018;91:e2222-e2232.
- Yarnitsky D, Dodick DW, Grosberg BM, et al. Remote electrical neuromodulation (REN) relieves acute migraine: a randomized, double-blind, sham-controlled, multicenter trial. Headache 2019;59:1240-1252.
本系列為 2022 台灣頭痛學會偏頭痛急性治療準則之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中提及之 gepants、ditans 與神經調節裝置於本指引時點尚未在台灣上市，實際供應與適應症請以最新公告為準。文中表格為原創整理。