系列導讀．第 1 篇 台灣頭痛學會繼 2017 年後，於 2022 年重新改寫《偏頭痛急性治療準則》。五年間，偏頭痛專一新藥 gepants、ditans 與多款非侵入性神經調節裝置在歐美陸續問世，準則必須跟上。本系列五篇依臨床思路走過這份指引：先談「治療原則與分層照護」，再分別走過第一線口服藥、第二線與止吐輔助、新藥與神經調節，最後收在重度發作、急救與特殊族群。首篇處理一個比「用哪支藥」更上位的問題——面對這一次發作，我該怎麼選、什麼時候給？
急性治療與預防治療是偏頭痛照護的兩條腿：預防是把發作的「頻率」拉下來，急性治療則是把「這一次發作」快速壓下去。這份 2022 準則以實證醫學（EBM）為骨架，逐一檢視台灣現有的急性藥物，給出證據強度與推薦等級，目標只有一個——讓病人在最短時間內止痛、找回功能，同時把藥物的代價降到最低。
一、急性治療的四個目標
指引開宗明義，理想的急性治療應同時兼顧：
| 目標 | 說明 |
|---|---|
| 快速有效止痛 | 在發作早期就壓下中重度疼痛，縮短失能時間 |
| 恢復功能 | 讓病人能盡快回到工作與日常活動 |
| 減少復發與再用藥 | 一次處理乾淨，避免同一次發作反覆吃藥 |
| 副作用少、不被濫用 | 藥物本身耐受度佳，且不會誘發藥物過度使用頭痛 |
選藥時要同時權衡藥物屬性（療效、起效速度、副作用）、病人條件（共病、禁忌、懷孕）與疾病表現（發作嚴重度、是否合併噁心嘔吐）。
二、兩大分類：偏頭痛「專一」與「非專一」藥物
台灣目前可用的急性藥物，可分為兩類：
- 偏頭痛專一藥物（migraine-specific）：直接針對偏頭痛機轉設計——翠普登（triptans）、麥角胺（ergotamine），以及新興的 gepants、ditans。
- 非專一藥物（migraine-nonspecific）：原為一般止痛用途——乙醯胺酚（acetaminophen）、非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs：diclofenac、ibuprofen、naproxen）、止吐劑、類固醇等。
2022 版的整體評價是：專一的口服／鼻噴 triptans，加上非專一的 acetaminophen 與 NSAIDs，都因為證據強、療效高而被列為「高度推薦」；此外 prochlorperazine 注射劑 因臨床經驗豐富，本次更被「升級」為高度推薦。
三、核心策略：分層照護（stratified care）
這是整份指引最重要的一句話——急性治療應採「分層照護」，依當次發作的嚴重度直接選擇對應強度的藥物，而不是每次都從最弱的止痛藥開始、無效再往上加（step care）。
| 發作嚴重度 | 第一選擇 | 替代選項 |
|---|---|---|
| 輕至中度 | 口服 NSAIDs | 複方止痛藥、靜脈／肌肉注射 NSAIDs |
| 中至重度 | 口服或鼻噴 triptans、ergotamine/caffeine 複方 | 視情況加止吐劑、改注射劑型 |
研究顯示，分層照護比一律 step care 能更快讓中重度病人止痛、減少失能。對一個一發作就痛到無法工作的人，硬要他先吃普拿疼撐看看，往往只是浪費那關鍵的黃金時間。
四、及早投藥（early treatment）：時機就是療效
無論選哪一類藥，「在發作早期、疼痛還輕的時候就給」幾乎是所有藥物共通的鐵律：
- Triptans 在頭痛剛開始、痛還輕時投藥，2 小時止痛與持續無痛的比例都明顯較高；拖到痛已經大爆發、甚至出現皮膚觸感異常（allodynia）才吃，效果大打折扣。
- 特別注意：triptan 不建議在「先兆期（aura）」就提前服用，那樣療效不佳；應該在頭痛真正開始時使用。
- 因此衛教病人「一痛就吃、別忍」，常比換更貴的藥更能改善療效。
五、止吐劑：不只是止吐
偏頭痛發作常合併噁心、嘔吐，而且會拖慢胃排空、影響口服藥吸收。指引建議：
- 止吐劑（如 metoclopramide、prochlorperazine、domperidone）可作為輔助，緩解噁心嘔吐；
- 部分止吐劑（多巴胺拮抗劑）本身就有止痛效果，在急診中尤其實用；
- 合併使用止吐劑，也能改善口服止痛藥的吸收與療效。
六、別忘了底線：避免藥物過度使用頭痛（MOH）
這條貫穿整份指引：急性藥物用太勤，反而會養出每天都痛的「藥物過度使用頭痛（MOH）」。指引給的紅線很白——
急性治療藥物，原則上每週使用不宜超過 2 天。
一旦超過，就要警覺 MOH 的風險，並認真考慮啟動預防性治療。有時候，把急性藥拉下來，頭痛反而會變好。
七、怎麼讀懂指引裡的「等級」
指引對每種藥同時標了兩個標籤：
- 證據強度 Grade A／B／C：A 代表有強力（如多個隨機對照試驗或統合分析）證據，往下遞減；
- 推薦等級 Group I～V：I 為最高度推薦，V 為最低。
例如 triptans 標為「Grade A, Group I」，就是「證據強、最推薦」之意。後續幾篇會逐一帶到每支藥的等級。
臨床要點摘要
| 面向 | 2022 台灣指引重點 |
|---|---|
| 治療目標 | 快速止痛、恢復功能、減少復發、副作用少且不被濫用 |
| 藥物分類 | 專一（triptans／ergotamine／gepants／ditans）vs 非專一（acetaminophen／NSAIDs／止吐劑） |
| 核心策略 | 分層照護：依當次嚴重度直接選藥，不必每次從最弱開始 |
| 輕中度 | 口服 NSAIDs 為第一線 |
| 中重度 | 口服／鼻噴 triptans、ergotamine/caffeine，及早投藥 |
| 投藥時機 | 痛還輕時就給；triptan 勿在先兆期、應於頭痛開始時用 |
| 止吐輔助 | 緩解噁心嘔吐，部分本身有止痛、可改善吸收 |
| 必守底線 | 急性藥每週 ≤ 2 天，避免 MOH |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
急性治療最常被誤會成「就是吃止痛藥」，但這份指引真正想教的是兩件事：選對層級，和抓對時機。
「分層照護」這四個字，門診裡其實天天在發生。一個一發作就痛到請假的人，你不會、也不該叫他先吃普拿疼撐看看——該上 triptan 就上。反過來，輕微悶痛的人也不必一開始就動用專一藥。對症、對強度，才是分層的精神。
而我每次都會多講一句的，是「一痛就吃、別忍到天崩地裂」。很多病人習慣忍到受不了才吞藥，這時候連最好的 triptan 都救不回來。時機，常常比藥本身更關鍵。 最後別忘了那條紅線——急性藥每週超過兩天，就要開始想預防了，不然遲早走進 MOH 的死胡同。
參考文獻
- Lau CI, Wang YF, and the Treatment Guideline Subcommittee of the Taiwan Headache Society. 2022 Taiwan Guidelines for Acute Treatment of Migraine. Acta Neurol Taiwan 2022;31:89-112.
- Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ. The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 2015;55:3-20.
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- Lipton RB, Stewart WF, Stone AM, et al. Stratified care vs step care strategies for migraine: the DISC study. JAMA 2000;284:2599-2605.
- Worthington I, Pringsheim T, Gawel MJ, et al. Canadian Headache Society Guideline: acute drug therapy for migraine headache. Can J Neurol Sci 2013;40(5 Suppl 3):S1-S80.
本系列為 2022 台灣頭痛學會偏頭痛急性治療準則之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。用藥劑量與適應症請依台灣仿單與健保規範為準。