系列導讀．第 5 篇 前四篇談的多是陣發性偏頭痛的口服與針劑。最後一篇把版圖補齊：每月頭痛 ≥ 15 天的慢性偏頭痛（chronic migraine, CM） 第一線怎麼選、肉毒桿菌素（onabotulinumtoxinA） 的 PREEMPT 注射、月經型偏頭痛的短期預防，以及維生素、礦物質與神經調節等輔助／替代療法。
偏頭痛預防不是「一套打天下」。慢性偏頭痛、月經型偏頭痛各有專屬策略；而對不適合或不願長期吃藥的人，輔助療法也提供了實證可循的選項。這一篇把這些「特殊情境」一次收齊。
一、慢性偏頭痛（CM）的第一線
慢性偏頭痛（每月頭痛 ≥ 15 天、其中 ≥ 8 天為偏頭痛、持續 ≥ 3 個月）的第一線，與陣發性略有不同——多了肉毒桿菌素，且 topiramate 仍是主力：
| 第一線藥（CM） | 等級 | 重點 |
|---|---|---|
| Topiramate | Grade A, Group I | 多個雙盲試驗支持，劑量約 100 mg |
| Flunarizine | Grade B, Group II | 台灣研究顯示與 topiramate 療效相當 |
| OnabotulinumtoxinA | 第一線 | 僅用於慢性偏頭痛，非陣發性 |
| CGRP 單株抗體 | Grade A／B, Group I | galcanezumab、fremanezumab、erenumab、eptinezumab 皆有 CM 證據 |
而陣發性偏頭痛的各種口服預防藥，也可作為慢性偏頭痛的第二線選擇。
二、肉毒桿菌素：onabotulinumtoxinA（PREEMPT 注射法）
OnabotulinumtoxinA 是慢性偏頭痛的招牌針劑，依 PREEMPT 臨床試驗的注射方案施打：
- 適應症界定明確：只用於慢性偏頭痛，對陣發性偏頭痛並無預防效果——這是最常被搞混的一點。
- 注射方式：依 PREEMPT protocol，於頭頸部 7 組肌肉、共 31–39 個固定注射點施打（標準 155 單位），每 12 週一次。
- 證據：PREEMPT 整合分析顯示能顯著減少慢性偏頭痛的頭痛天數；研究也顯示其療效與 topiramate 100–200 mg 相當（第一個月 topiramate 較快、第三個月肉毒組改善較多，整體無統計顯著差異）。
- 優點：全身性副作用少，適合不耐口服藥、或合併藥物過度使用的慢性偏頭痛患者。
三、月經型偏頭痛：短期（圍經期）預防
月經型偏頭痛有其週期可預測的特性，因此採短期預防（short-term / mini-prophylaxis），而非長期天天吃藥：
- 於月經前後數天（圍經期）短期給予 非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs，如 naproxen） 或 長效型翠普登（triptans，如 frovatriptan、naratriptan）。
- 待經期過後即停藥，避免長期用藥與藥物過度使用。
- 若同時有非經期發作或本身頻率高，則仍依一般原則加上常規預防治療。
四、輔助與替代療法
對不適合、不願長期用藥，或想加上「非處方」輔助的患者，指引也納入幾項實證選項：
| 項目 | 用法／重點 |
|---|---|
| 維生素 B2（riboflavin） | 每日 400 mg，被認為可能有預防效果，耐受度佳 |
| 鎂（magnesium） | 補充劑型，對部分患者（含月經型）有幫助 |
| 輔酶 Q10（CoQ10） | 作為補充療法之一 |
| 神經調節（neuromodulation） | 經皮神經刺激等裝置，對慢性偏頭痛有研究支持，屬非藥物輔助選項 |
這些輔助療法的證據強度不一，多作為加成或替代，而非取代核心預防藥；但對在意藥物副作用、或備孕／哺乳等用藥受限的族群，是值得納入討論的選項。
五、特殊族群的提醒
- 孕婦／育齡女性：topiramate（D 級，唇顎裂）與 valproate（致畸胎）應避免；可優先考慮較安全的選項並充分衛教，鎂等輔助療法相對溫和。
- 長者：flunarizine／cinnarizine 注意憂鬱與錐體外症候群；用藥宜更低劑量、更慢調整。
- 共病導向：合併高血壓選乙型阻斷劑或 candesartan、合併失眠／憂鬱選 amitriptyline、合併肥胖／癲癇選 topiramate——讓一支藥同時解決兩個問題。
臨床要點摘要
| 情境 | 首選策略 |
|---|---|
| 慢性偏頭痛 | topiramate／flunarizine／onabotulinumtoxinA／CGRP 單株抗體 |
| 肉毒桿菌素 | 僅用 CM；PREEMPT 注射法、每 12 週一次 |
| 月經型偏頭痛 | 圍經期短期預防：NSAID（naproxen）或長效 triptan |
| 輔助療法 | 維生素 B2 400 mg、鎂、CoQ10、神經調節 |
| 孕婦／育齡女性 | 避開 topiramate、valproate；優先安全選項與輔助療法 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
慢性偏頭痛最常見的兩個誤會，我每次都得花時間澄清。第一，肉毒桿菌素只對慢性偏頭痛有效——拿去打陣發性偏頭痛，是花錢買失望。第二，慢性偏頭痛背後很多是藥物過度使用頭痛在作祟，不先把急性藥拉下來，打什麼針、吃什麼藥都像在跟漏水的桶子搶水。
月經型偏頭痛則是最被低估的一塊。很多女性以為「經期頭痛是天生的、忍一下就過」，其實它可以預測、就可以攔截——圍經期幾天的 naproxen 或長效 triptan，常常就能把那幾天救回來。
至於 B2、鎂、CoQ10，我從不誇大它們的威力，但對備孕、哺乳、或就是怕吃藥的病人，它們是門好用的「低風險入場券」。整份指引走到最後，核心精神其實沒變過——對的人、對的藥、對的療程，再加上一本好好記的頭痛日記。
參考文獻
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本系列為 2022 台灣頭痛學會偏頭痛預防性治療準則之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。用藥劑量、適應症與健保給付條件請依台灣仿單與最新健保規範為準。