系列導讀．第 4 篇 2022 版指引相較 2017 版最大的躍進，就是把 CGRP 單株抗體 正式納入。這是第一類為偏頭痛量身設計的預防藥——不是從降血壓藥、抗癲癇藥、抗憂鬱劑「借來」的，而是直接針對偏頭痛的核心分子機轉。本篇談四支 CGRP 單株抗體的機轉、劑量、關鍵試驗證據，以及台灣健保事前審查與適用對象。
過去四十年，偏頭痛預防都靠「借來的藥」：原本治高血壓的乙型阻斷劑、原本治癲癇的 topiramate、原本治憂鬱的三環類。它們有效，但副作用都來自「本業」。CGRP 單株抗體（anti-CGRP monoclonal antibodies）改寫了這個邏輯——它直接阻斷偏頭痛發作中扮演關鍵角色的 降鈣素基因相關胜肽（CGRP） 路徑，因此療效專一、整體耐受度佳。
一、機轉：直接鎖定 CGRP 路徑
CGRP 是三叉神經血管系統在偏頭痛發作時大量釋放的神經胜肽，會造成血管擴張與痛覺傳遞。四支單株抗體分兩種策略阻斷它：
- 鎖定 CGRP 配體本身：galcanezumab、fremanezumab、eptinezumab；
- 鎖定 CGRP 受體：erenumab。
兩種策略都能顯著減少發作。這類藥多為皮下注射（eptinezumab 為靜脈輸注），且因為是大分子抗體，不經肝臟 CYP 代謝、藥物交互作用少，是它相對「乾淨」的原因之一。
二、四支藥的劑量與證據
| 藥物 | 標的 | 給藥方式與劑量 | 關鍵試驗 | 等級 |
|---|---|---|---|---|
| Galcanezumab | CGRP 配體 | 皮下，每月 120 mg（起始 240 mg loading） | EVOLVE-1/2、REGAIN、CONQUER | Grade A, Group I |
| Fremanezumab | CGRP 配體 | 皮下，每月 225 mg 或每季 675 mg | HALO EM／CM | Grade A, Group I |
| Erenumab | CGRP 受體 | 皮下，每月 70 或 140 mg | STRIVE、ARISE、EMPOwER | Grade A, Group I（CM 為 Group I） |
| Eptinezumab | CGRP 配體 | 靜脈，每 3 個月 100 或 300 mg | PROMISE-1/2 | Grade A／B, Group I |
幾個臨床上實用的重點：
- 快速起效：相較傳統口服藥要等 2–3 個月，CGRP 單株抗體常在第一個月就看到每月偏頭痛天數下降；eptinezumab 靜脈輸注甚至在發作當下給藥能縮短發作時間。
- 難治型也有效：CONQUER 試驗收的是先前 2–4 類預防藥都失敗的難治患者，galcanezumab 仍顯著優於安慰劑——這是傳統藥很難做到的。
- 慢性與陣發性都涵蓋：fremanezumab 每月 225 mg 或每季 675 mg 對陣發與慢性偏頭痛都有效；注意陣發性採每月給藥時首劑需 loading 675 mg。
三、安全性：整體耐受度佳
- 最常見副作用是注射部位反應（紅、癢、痛）；
- erenumab 較需注意便秘（少數可較嚴重），高血壓也須留意；
- 因不經肝代謝，藥物交互作用少，對多重用藥、年長或合併共病的患者相對友善。
四、台灣現況：健保事前審查與適用對象
- 在台灣，CGRP 單株抗體屬於需事前審查的高價藥；galcanezumab、fremanezumab 等於本指引中即標註「需健保事前審查方可使用」。
- 實務上主要用於難治型偏頭痛——即傳統口服預防藥（通常需先試過數類）療效不佳、無法耐受或有禁忌者。
- 與療效評估一致：使用 CGRP 單株抗體後同樣需以頭痛日記評估，陣發性偏頭痛約 6 個月、慢性偏頭痛 6–12 個月 後評估是否持續或停藥。
換句話說，CGRP 單株抗體在台灣不是第一支就上的藥，而是「傳統路線走過、確實需要」時的強力武器。確切給付條件請依最新健保規範與各院事前審查流程為準。
臨床要點摘要
| 面向 | 重點 |
|---|---|
| 機轉 | 直接阻斷 CGRP 配體（gal/frema/epti）或受體（erenumab） |
| 起效 | 多在第一個月即見效，遠快於傳統口服藥 |
| 難治型 | CONQUER 證實對 2–4 類藥失敗者仍有效 |
| 安全性 | 注射部位反應為主；erenumab 注意便秘、血壓；交互作用少 |
| 台灣給付 | 需健保事前審查，主要用於難治型偏頭痛 |
| 療效評估 | EM 約 6 個月、CM 6–12 個月後評估是否續用 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
用了二十幾年「借來的藥」，CGRP 單株抗體是我這一代神經科醫師親眼看到的典範轉移——第一次有一類藥，是為偏頭痛本身設計的。 門診裡那些被乙型阻斷劑、topiramate、三環類輪番試過卻撐不住副作用的難治病人，往往一針下去、一個月內就鬆了一口氣，那種反差很難不被打動。
但我也誠實告訴病人三件事。第一，它在台灣要事前審查、不便宜，通常得先走過傳統口服藥這一關才有機會。第二，它不是「打了就斷根」——一樣要用頭痛日記評估，半年到一年再決定要不要續。第三，便秘和注射部位反應雖然不重，但用 erenumab 的人我會特別交代。
真正的價值，是它把「難治型偏頭痛」這四個字，從「沒辦法」變成了「還有辦法」。
參考文獻
- Wu JW, Yang CP, and the Treatment Guideline Subcommittee of the Taiwan Headache Society. 2022 Taiwan Guidelines for Preventive Treatment of Migraine. Acta Neurol Taiwan 2022;31:164-202.
- Stauffer VL, Dodick DW, Zhang Q, et al. Evaluation of galcanezumab for the prevention of episodic migraine: the EVOLVE-1 randomized clinical trial. JAMA Neurol 2018;75(9):1080-1088.
- Mulleners WM, Kim BK, Láinez MJA, et al. Safety and efficacy of galcanezumab in patients for whom previous migraine preventive medication from two to four categories had failed (CONQUER). Lancet Neurol 2020;19(10):814-825.
- Dodick DW, Silberstein SD, Bigal ME, et al. Effect of fremanezumab compared with placebo for prevention of episodic migraine. JAMA 2018;319:1999-2008.
- Charles A, Pozo-Rosich P. Targeting calcitonin gene-related peptide: a new era in migraine therapy. Lancet 2019;394:1765-1774.
本系列為 2022 台灣頭痛學會偏頭痛預防性治療準則之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。用藥劑量、適應症與健保給付條件請依台灣仿單與最新健保規範為準。