系列導讀．第 2 篇 決定「要開始預防」之後，下一個問題就是「先用哪一支」。針對陣發性偏頭痛（episodic migraine, EM），2022 台灣指引明確把三類藥列為第一線：propranolol（乙型阻斷劑）、flunarizine（鈣離子通道阻斷劑）、topiramate（抗癲癇藥）。本篇逐一拆解這三類第一線口服藥的劑量、證據等級、副作用與選藥眉角。
指引以證據強度（A／B／C） 與推薦等級（Group I–IV） 雙軌標示每一種藥。簡單說：Grade A／Group I 是證據最強、最被推薦的組合。陣發性偏頭痛的三大第一線藥——propranolol、flunarizine、topiramate——都站在這個位置。實務上怎麼挑？關鍵往往不在「哪支最強」，而在病人的共病與禁忌。
一、乙型阻斷劑（β-blockers）：propranolol 領銜
乙型阻斷劑是研究最多、最經典的偏頭痛預防藥。其中 propranolol 被列為第一線優先選擇：
| 藥物 | 建議劑量 | 證據／等級 | 備註 |
|---|---|---|---|
| Propranolol | 40–160 mg/day | 第一線（Grade A） | 相較安慰劑約有 1.4 倍機會達到 ≥50% 發作頻率下降 |
| Metoprolol | 50–200 mg/day | Grade A | 選擇性 β1，同屬優先推薦 |
| Atenolol | 50–100 mg/day | Grade B, Group II | 證據略弱於前兩者 |
| Bisoprolol | — | Grade C, Group II | 各國指引評價不一 |
- 具內生性擬交感神經活性（ISA） 的乙型阻斷劑（如 acebutolol、alprenolol、oxprenolol、pindolol）缺乏預防效果，不建議使用。
- Propranolol 宜由低劑量起始、緩慢增加至有效劑量，約 2–3 個月 才能評估療效；若確定無效再考慮停藥，但應緩慢減量以免反彈性心悸與頭痛。
- 禁忌與小心：氣喘、症狀性低血壓、心搏過緩、傳導阻滯、嚴重憂鬱等族群應避免或謹慎；對合併高血壓、焦慮、心悸的偏頭痛患者反而是好選擇。
二、鈣離子通道阻斷劑：flunarizine
Flunarizine 是台灣與歐洲很常用的第一線預防藥，對陣發性與慢性偏頭痛都有效：
- 建議劑量：由低劑量 5 mg 睡前 開始（常用 5–10 mg）。研究顯示每日 flunarizine 10 mg 的療效不亞於 propranolol 160 mg。
- 主要副作用：體重增加、嗜睡、憂鬱、錐體外症候群（EPS）——尤其在老年人要特別小心，使用時宜採較低劑量。
- Cinnarizine（25–75 mg/day，睡前給）也被認為對偏頭痛預防有效，但證據較少。
小提醒：flunarizine 與 cinnarizine 可能誘發或加重憂鬱與類巴金森症狀，對長者、已有情緒問題或動作障礙病史者應審慎評估、定期追蹤。
三、抗癲癇藥：topiramate（含緩釋劑型）
Topiramate 是另一支 Grade A／Group I 的第一線藥，對陣發性與慢性偏頭痛都有紮實證據：
- 建議劑量：50–200 mg，須由睡前低劑量開始、逐週增加。值得注意的是，香港／亞洲族群研究發現所需劑量偏低，臨床上可結合療效與耐受度，使用較低劑量即可。
- 常見副作用：感覺異常（paresthesia）、食慾不振、體重減輕、嗜睡、認知障礙；少數會增加腎結石（約 1.5%）與急性隅角閉鎖性青光眼（高劑量時較易發生）。
- 懷孕風險：美國 FDA 於 2008 年加註警語——孕期使用 topiramate 可能增加胎兒唇／顎裂風險，因此孕婦用藥分級為 D；育齡女性使用須充分衛教與避孕。
- 緩釋劑型：持續性釋放型 topiramate（extended-release，如 Trokendi XR®）為較新選項，依耐受度可考慮使用。
topiramate 的副作用其實是「選藥指南」：對體重偏重、合併癲癇的患者特別適合（順帶減重）；但對需要高度認知功能、有腎結石或青光眼病史、備孕中的女性則要避開。
臨床要點摘要
| 藥物 | 劑量 | 等級 | 最該記住的一件事 |
|---|---|---|---|
| Propranolol | 40–160 mg/day | 第一線 A | 合併高血壓／焦慮的首選；氣喘禁用 |
| Metoprolol | 50–200 mg/day | A | β1 選擇性，可替代 propranolol |
| Flunarizine | 5–10 mg 睡前 | 第一線 | 注意體重增加、憂鬱、EPS（長者小心） |
| Topiramate | 50–200 mg | 第一線 A/I | 認知副作用＋孕婦 D 級；肥胖／癲癇者適合 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
第一線這三支藥，我從來不是「照順序開」，而是照人開。同樣是偏頭痛，合併高血壓、心悸的，我先想 propranolol；睡不好、有點緊繃、不怕胖的，flunarizine 睡前一顆很順；體重偏重又怕胖、甚至合併癲癇的，topiramate 反而一箭雙鵰。把副作用當成附加療效來配對，是口服預防藥最划算的玩法。
三個地雷一定要先排：氣喘別碰乙型阻斷劑；老人家用 flunarizine 要盯著情緒和步態，我看過被誤當成「老了走路慢」的藥源性巴金森；備孕或可能懷孕的女性，topiramate 直接跳過。
最後還是那句老話——給它兩三個月。topiramate 前兩週的麻木感、flunarizine 的嗜睡，多半會淡掉；太早喊停，等於把一支好藥白白浪費了。
參考文獻
- Wu JW, Yang CP, and the Treatment Guideline Subcommittee of the Taiwan Headache Society. 2022 Taiwan Guidelines for Preventive Treatment of Migraine. Acta Neurol Taiwan 2022;31:164-202.
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- Diener HC, Matias-Guiu J, Hartung E, et al. Efficacy and tolerability in migraine prophylaxis of flunarizine in reduced doses: a comparison with propranolol 160 mg daily. Cephalalgia 2002;22:209-221.
本系列為 2022 台灣頭痛學會偏頭痛預防性治療準則之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。用藥劑量與適應症請依台灣仿單與健保規範為準。