系列導讀．第 1 篇 台灣頭痛學會於 2022 年更新《偏頭痛預防性治療準則》，距上一版（2017）相隔五年，最大的變化是把 CGRP 單株抗體 正式納入主流選項。本系列五篇依臨床思路拆解這份指引：先談「何時該開始、目標與原則」，再分別走過第一線口服藥、第二線與其他口服選擇、CGRP 單株抗體，最後收在慢性偏頭痛、肉毒桿菌素與特殊族群。首篇談一個比「用哪支藥」更前面、也更常被跳過的問題——這位病人到底需不需要開始預防？
偏頭痛是全球第二大失能疾病，在 15–49 歲的年輕女性更高居失能原因之首。台灣的流行病學調查顯示，約 14.4% 女性、4.5% 男性 患有偏頭痛，其中 3.2% 屬於慢性、幾乎每天頭痛。然而國際資料指出，約 38% 的偏頭痛患者「需要」預防性治療，實際上卻只有 3–13% 真正接受——這個落差，正是這份指引想補上的缺口。
急性止痛只處理「這一次發作」；預防性治療的目標，是從源頭把發作的頻率、強度與失能拉下來，並減少急性藥物用量、避免演變成藥物過度使用頭痛。這一篇先把「開始的時機、評估的方法、停藥的時機」說清楚。
一、什麼時候該開始預防？符合任一項即可評估
指引明列，當患者出現以下情形（任一項）時，就應評估是否開始預防性治療：
| 啟動指標 | 說明 |
|---|---|
| 發作頻率高 | 偏頭痛發作頻率 大約每月 ≥ 4 天 |
| 明顯失能 | 即使在適當使用急性藥物、且已排除誘發因素後，發作仍明顯影響生活品質或日常活動 |
| 急性治療不足 | 急性藥物治療失敗、有禁忌症、或使用過量 |
| 特殊型偏頭痛 | 偏癱型偏頭痛、腦幹先兆偏頭痛、過長／令人不適的先兆、或偏頭痛性腦梗塞等 |
最後一類特別重要：偏癱型、腦幹先兆、長時間先兆這類「複雜型」偏頭痛，因為可能造成嚴重或不可逆的神經事件，即使發作不頻繁，也應積極考慮預防。
二、治療的目標：不是「斷根」，而是「拉低」
預防性治療有效的常見定義是：每月發作天數相較治療前明顯減少，臨床上常用的門檻是——
- 每月頭痛天數（或發作次數）減少一半以上（≥ 50%）；
- 連帶降低急性止痛藥的使用量；
- 提升生活品質、減少因頭痛造成的失能與工作缺損。
美國的研究指出，有效的預防治療可降低 50% 以上的發作頻率，並大幅減少急診就診、影像檢查與住院。「完全不痛」不是務實的目標；把生活搶回來，才是。
三、用藥的基本原則：start low, go slow
口服預防藥的核心原則只有一句話——「低劑量起始、緩慢增加」（start low and go slow）：
- 從低劑量開始，依耐受度逐步往上調，邊調邊監測副作用；
- 依患者的共病選藥：例如合併高血壓選乙型阻斷劑、合併憂鬱或失眠選三環抗憂鬱劑、合併癲癇或肥胖傾向選 topiramate——一藥多用，副作用反而能變成「附加效益」；
- 多數口服藥需要 2–3 個月 才能評估真正療效，不要太早因為「沒效」而換藥或停藥。
四、用頭痛日記來「客觀地」評估療效
療效不能憑印象，要靠紀錄。指引建議：
- 治療期間請患者持續記錄頭痛日記（每月頭痛天數、發作強度、急性藥物用量），作為療效指標；
- 在治療 2–3 個月後，以「每月頭痛天數減少」或「減少 ≥ 50%」作為療效判讀標準；
- 對單一藥物反應不理想者，可考慮合併使用一種以上預防藥，或藥物加上非藥物策略。
五、要吃多久？穩定後何時漸減
預防治療不是吃一輩子。指引綜合 PROMPT 等研究與專家意見給出時間框架：
| 類型 | 持續預防後評估漸減的時機 |
|---|---|
| 陣發性偏頭痛（EM） | 開始預防 3 至 6 個月 後，若療效穩定，可評估是否逐步減量／停藥 |
| 慢性偏頭痛（CM） | 開始預防 6 至 12 個月 後，再評估是否漸減 |
要提醒的是：停藥後頭痛頻率「可能」回升，但通常不會回到治療前的程度。因此「療效好就趕快停」並不可取，漸減要慢、要在穩定一段時間之後。
六、別忘了：教育病人「不要過度使用急性藥」
這是貫穿整份指引、卻最容易被忽略的一條：對所有偏頭痛患者，都要衛教避免過度使用急性止痛藥。急性藥物用太勤（例如單方止痛藥每月 ≥ 15 天、複方或翠普登每月 ≥ 10 天）會造成藥物過度使用頭痛（MOH），讓預防治療事倍功半。有時候，先把急性藥減下來，頭痛反而會變好。
臨床要點摘要
| 面向 | 2022 台灣指引重點 |
|---|---|
| 開始時機 | 每月 ≥ 4 頭痛日、明顯失能、急性治療失敗／禁忌／過量、特殊型偏頭痛（任一項） |
| 治療目標 | 每月頭痛天數減少 ≥ 50%、降低急性藥用量、找回生活品質 |
| 用藥原則 | start low, go slow；依共病選藥；2–3 個月才評估療效 |
| 療效評估 | 頭痛日記為依據；反應不佳可合併用藥或加非藥物治療 |
| 漸減時機 | EM 3–6 個月、CM 6–12 個月後，療效穩定再逐步減量 |
| 必做衛教 | 避免過度使用急性藥，預防 MOH |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
門診裡最常見的不是「沒有藥可用」，而是該開始預防的人遲遲沒開始。很多病人忍著每月十幾天的頭痛，靠著一把一把的止痛藥硬撐，卻從沒被問過一句：「你要不要試試看預防治療？」這份指引把「每月 ≥ 4 天」這條線講得很白，就是要把這群人撈出來。
我給病人衛教時，最強調兩件事。第一，預防藥要給它時間——兩三個月才看得出來，前幾週沒效很正常，太早放棄最可惜。第二，止痛藥吃太勤是會反噬的——MOH 是門診裡很常見、卻很少被點破的陷阱，有時候把急性藥拉下來，比加任何預防藥都有效。
「start low, go slow」這六個字，配上一本願意好好記的頭痛日記，往往就決定了一次預防治療的成敗。
參考文獻
- Wu JW, Yang CP, and the Treatment Guideline Subcommittee of the Taiwan Headache Society. 2022 Taiwan Guidelines for Preventive Treatment of Migraine. Acta Neurol Taiwan 2022;31:164-202.
- Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, et al. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology 2007;68:343-349.
- Wang SJ, Fuh JL, Young YH, et al. Prevalence of migraine in Taipei, Taiwan: a population-based survey. Cephalalgia 2000;20:566-572.
- Diener HC, Agosti R, Allais G, et al. Cessation versus continuation of 6-month migraine preventive therapy with topiramate (PROMPT). Lancet Neurol 2007;6:1054-1062.
- Eigenbrodt AK, Ashina H, Khan S, et al. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nat Rev Neurol 2021;17(8):501-514.
本系列為 2022 台灣頭痛學會偏頭痛預防性治療準則之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。用藥劑量與適應症請依台灣仿單與健保規範為準。