系列導讀．第 3 篇 第一線藥無效、無法耐受、或有禁忌時，還有一整排口服選項可用。針對陣發性偏頭痛，2022 台灣指引把 valproic acid（valproate）、amitriptyline、CGRP 單株抗體 列為第二線（CGRP 單株抗體另闢一篇詳談）。本篇聚焦三環抗憂鬱劑、SNRI、抗癲癇藥 valproate，以及血壓藥（ARB／ACEi）這幾條「第二線與其他」的路線。
口服預防藥不是只有第一線那三支。許多病人因為共病、副作用或禁忌，需要走第二線；而第二線藥的最大優勢，往往正是「一藥治兩病」——合併失眠或憂鬱選抗憂鬱劑、合併高血壓選血壓藥。以下依藥理分類整理。
一、三環抗憂鬱劑（TCA）：amitriptyline
Amitriptyline 是第二線中最具實證的口服藥：
- 建議劑量：25–75 mg（睡前）。
- 證據／等級：本指引列為 Grade B, Group I；對合併失眠、緊張型頭痛、憂鬱的患者特別合適。
- 副作用：抗膽鹼作用（口乾、便秘、尿滯留、嗜睡、體重增加），由低劑量起始可改善耐受度。
- 其他三環類（imipramine、doxepin、clomipramine）研究不足或療效不顯著，本指引列為 Grade C, Group III，不優先建議。
二、SNRI：venlafaxine
Venlafaxine 是抗憂鬱劑中另一個有雙盲試驗支持的選項：
- 建議劑量：每日 75–150 mg。
- 證據／等級：Grade B, Group II。
- 副作用：噁心、嗜睡、口乾；因可能造成心跳加速、血壓上升，有心律不整、近期心血管事件或控制不良高血壓者須謹慎、小劑量起始並監測。
- 對不能耐受三環類、合併憂鬱／焦慮的患者是合理替代。
三、抗癲癇藥：valproate（valproic acid／divalproex）
繼 topiramate 之後，valproate 是另一支可用於偏頭痛預防的抗癲癇藥：
- 對陣發性偏頭痛屬第二線選項；小型試驗顯示 valproate 750 mg 的療效與 topiramate 75 mg 相當（本指引就「其他用法」綜合評為 Grade C, Group III）。
- 重大警示：valproate 具明顯致畸胎性（神經管缺損、神經發育影響），育齡女性與孕婦應避免使用；並須注意肝毒性、體重增加、落髮、血小板下降。
- Lamotrigine 對「減少頭痛」無效，但能減少有先兆偏頭痛的先兆發生，本指引列為 Grade C, Group III（並提醒史蒂芬強生症候群風險、孕期避免）。
- 其他如 gabapentin、zonisamide、levetiracetam、memantine 等，證據有限，僅供個案參考。
四、血壓藥：ARB 與 ACEi
對合併高血壓的偏頭痛患者，降壓藥可以「順便」預防偏頭痛：
| 藥物 | 等級 | 重點 |
|---|---|---|
| Candesartan（ARB） | 有試驗支持 | 在頭對頭研究中預防效果與 propranolol 相當，是合併高血壓者的好選擇 |
| Lisinopril（ACEi） | Grade C, Group III | 小型研究顯示有效但效果有限 |
| Clonidine（α2 致效劑） | Grade C, Group IV | 證據有限；偏頭痛合併高血壓、乙型阻斷劑不能用時可考慮替代 |
此外，指引也提到對符合 statin 適應症的患者，可考慮 simvastatin 搭配 vitamin D3 協助改善偏頭痛（Grade C, Group III，須本身有 statin 使用適應症）。
臨床要點摘要
| 藥物 | 劑量 | 等級 | 最該記住的一件事 |
|---|---|---|---|
| Amitriptyline | 25–75 mg 睡前 | B, Group I | 合併失眠／憂鬱／緊張型頭痛首選 |
| Venlafaxine | 75–150 mg/day | B, Group II | 不耐三環時的替代；注意血壓、心率 |
| Valproate | （依個案） | C, Group III | 育齡女性、孕婦禁用（致畸胎） |
| Candesartan | — | 與 propranolol 相當 | 合併高血壓的聰明選擇 |
| Lisinopril／Clonidine | — | C | 第三／四線替代，證據有限 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
第二線藥最迷人的地方，是它們幾乎都「身兼二職」。睡不著又頭痛的，amitriptyline 一顆睡前；血壓也高的，candesartan 把血壓和偏頭痛一起收——這種「一藥兩用」在門診最受歡迎，也最省病人的荷包與順從度。
但有一條紅線我從不讓步：valproate 不給育齡女性。 它的致畸胎性是實打實的，門診裡只要是可能懷孕的年紀，我寧可換 topiramate（也要避孕）或直接走 CGRP。lamotrigine 也常被誤會——它降的是「先兆」不是「頭痛」，期待用錯了就會覺得它沒效。
走到第二線，通常代表第一線踩了雷或沒效。這時候回頭檢查兩件事比急著加藥更重要：止痛藥是不是吃太勤（MOH）？第一線是不是其實「劑量沒到、時間沒夠」就被判出局？把這兩點補好，第二線才不會也跟著陣亡。
參考文獻
- Wu JW, Yang CP, and the Treatment Guideline Subcommittee of the Taiwan Headache Society. 2022 Taiwan Guidelines for Preventive Treatment of Migraine. Acta Neurol Taiwan 2022;31:164-202.
- Bulut S, Berilgen MS, Baran A, et al. Venlafaxine versus amitriptyline in the prophylactic treatment of migraine. Clin Neurol Neurosurg 2004;107:44-48.
- Ozyalcin SN, Talu GK, Kiziltan E, et al. The efficacy and safety of venlafaxine in the prophylaxis of migraine. Headache 2005;45:144-152.
- Stovner LJ, Linde M, Gravdahl GB, et al. A comparative study of candesartan versus propranolol for migraine prophylaxis. Cephalalgia 2014;34(7):523-532.
- Keskinbora K, Aydinli I. A double-blind randomized controlled trial of topiramate and amitriptyline either alone or in combination for the prevention of migraine. Clin Neurol Neurosurg 2008;110(10):979-984.
本系列為 2022 台灣頭痛學會偏頭痛預防性治療準則之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。用藥劑量與適應症請依台灣仿單與健保規範為準。