系列導讀．第 05 篇　手術結束不等於照護結束。這一篇處理術後 24 小時內的例行檢視、譫妄篩檢、引流管移除與 VTE 預防的時間點、為什麼不建議臥床，以及轉回原院與出院文件裡必須寫進的每一項。

術後前 24 小時：地點與一次關鍵檢視

指引對術後照護地點的規定相當明確。患者應在麻醉後照護單位接受照護，由受過神經外科術後患者照護訓練的人員負責。結束麻醉後照護之後，患者應先在專科神經外科病房接受照護，由受過訓練且具備照護 cSDH 患者經驗的人員負責，例如術後引流管的照護與監測。術後生理觀察應依照已發布的國家建議執行，例如 NICE 頭部外傷指引。

真正的樞紐是下一條：術後所有患者都應在 24 小時內，由神經外科團隊中具備適當經驗的成員完成檢視。這次檢視必須確保下列各項已有計畫——年齡 65 歲以上或臨床衰弱評分（CFS）為 5 的患者的老年醫學專科檢視，並以 CGA 原則指導照護；抗栓藥物處置，包含 VTE 化學預防的時機，以及若適用，長期抗栓藥物的處置；引流管移除與傷口照護；轉介或納入其他院內專科；復健；以及出院或轉回原院。

把這六項放在同一次檢視裡，設計意圖很清楚：術後 24 小時是整條下游路徑的分岔點。誰來看老年醫學、藥什麼時候恢復、引流管什麼時候拔、什麼時候能轉回去，如果這些在術後第一天沒有被一次決定，後面就會各自延遲。

另外一條與術後認知狀態有關：術後患者，尤其是持續存在或新出現意識混亂者，應以經驗證的工具（例如 4-AT）篩檢譫妄。

引流管、影像與 VTE 預防的時間點

這三條建議都涉及具體時間，臨床上最常被引用，也最需要精確。

引流管移除的決策應由具備適當經驗的人員做出。根據現有證據，這通常會發生在手術後 24 至 48 小時之間。

術後影像不應常規執行，但若出現臨床疑慮則應安排。指引補充，術後影像可考慮用於協助長期抗凝血治療的相關決策。

靜脈血栓栓塞（VTE）的化學預防，指引建議考慮在手術後 24 至 48 小時、且在任何術後引流管移除後六小時開始。

這三條的措辭強度不同，值得分辨。引流管移除是描述現有證據下的通常情形（normally），術後影像是明確的不建議常規執行，而 VTE 化學預防則是 consider——也就是強度低於 should、風險與效益較為接近的建議。回想上一篇提到，指引已經明白表示 VTE 化學預防的最佳時機屬於缺乏證據的四個問題之一，這裡的 24 至 48 小時與引流管後六小時，因此應該被理解為共識建議而非經驗證的閾值。

不要臥床

術後照護中最容易被忽略、卻對這個族群影響最大的，可能是這一條：cSDH 手術後不建議臥床休息。患者應在手術後儘快、在安全的前提下開始活動，並被鼓勵從事一系列活動。

指引並要求，所有患者都應在手術後 48 小時內完成後續復健需求的評估。

對一位衰弱的長者而言，這條建議的份量不亞於任何手術決策。指引在討論非常規時段手術時已經提醒過長時間臥床不動與禁食的潛在傷害；術後臥床是同一個問題的延續。這也呼應了指引反覆援引的髖部骨折模式——早期活動是那套照護改革的核心元素之一。

轉回原院：條件與提前作業

對從其他機構轉入的患者，指引使用了強度最高的措辭：轉回原院的可能性必須在神經科學單位入院當下就被辨識出來。

轉回原院應僅在患者符合下列條件時進行：任何術後引流管已安全移除、不需要進一步的住院神經外科照護、醫療狀況穩定可供轉送，以及具備完整的出院信函。

接著是一條相當務實的效率建議：考慮在患者預期達成上述條件的最多 48 小時之前就接受轉回原院的轉介，以縮短住院天數。

指引也對系統層級提出要求。神經科學網絡應朝向能加速轉送的轉介流程努力，以改善患者體驗、專科病床使用率並縮短患者的住院時間。接收專科的選擇應基於其滿足 cSDH 患者（其中許多人是衰弱者）醫療與復健需求的能力；適當團隊的例子可能包含神經科、老年醫學科或中風醫學科，而這些安排應納入當地神經科學網絡政策。

最後一條回到溝通：在取得適當同意、或對缺乏決策能力者審酌其最佳利益之後，神經外科團隊應聯繫家屬或其他 advocate，告知其親屬即將出院，並確保他們熟悉任何後續照護計畫。

出院文件必須寫進什麼

這是整份指引中少數使用 must 的建議之一。從神經外科中心出院或轉出時，所有患者都必須產出一份出院信函，包含近期檢查結果與後續建議，以確保照護的安全交接。

指引接著列出應視情況納入考量的建議項目：駕駛，以及患者必須聯繫其駕照主管機關（英國為 DVSA）；藥物處置，包含抗凝血劑處置、VTE 化學預防與抗癲癇藥物；傷口照護／拆線；復健需求；返回工作或特定休閒活動（若適用）；神經外科門診追蹤；以及取得後續例行或緊急（24/7）神經外科諮詢的聯繫方式——非上班時段可能需要前往患者當地急診就診或由其提供建議。

除了轉交患者的家庭醫師之外，患者本人也應收到一份副本留存。

駕駛這一項在台灣需要在地轉譯。DVSA 是英國制度，台灣對應的是監理機關與各項體檢／回報規定，實務上應依本地法規與該患者的癲癇、視野或認知狀況個別判斷。指引本身的重點是「出院時必須談到駕駛」，而不是套用英國的特定主管機關。

復發與併發症的偵測

指引在最後給了兩條明確的行動指示，適合直接寫進衛教單張與門診流程。

症狀復發的患者應接受緊急 CT。若為門診患者，應經由其當地急診安排。若辨識出 cSDH，應依照指引所述步驟與神經外科討論。

出現傷口裂開特徵，或不明原因感染的患者，應接受含顯影劑與不含顯影劑的頭部 CT、近期的全血球計數與 C-反應蛋白結果，並與神經外科討論。若為門診患者，同樣應經由當地急診安排。

注意這兩條的影像要求不同：症狀復發是緊急 CT，懷疑傷口或感染問題則明確指定要做含顯影劑與不含顯影劑的頭部 CT。這個差異在臨床上有意義，開單時值得留心。

臨床要點摘要

臨床判讀重點

這一章看起來最像流程管理，但它處理的其實是 cSDH 照護中最脆弱的一段——患者已經離開神經外科的視線，卻還沒有真正回到穩定狀態。

三個時間點值得記住，也值得注意它們各自的證據份量。引流管通常在 24 至 48 小時移除，這是對現有證據下常規作法的描述。VTE 化學預防考慮在術後 24 至 48 小時且引流管移除後六小時開始，這是 consider 等級的共識建議，而指引自己就把 VTE 預防時機列為缺乏證據的項目之一。復健需求評估要在 48 小時內完成，這是 should。三個都是 48 小時，但可協商的空間並不相同。

轉回原院那一段則展示了這份指引的系統思維。它不只說患者符合什麼條件可以轉回，還要求在入院當下就先辨識這個可能性，並建議接收端提前最多 48 小時就接受轉介。這是在處理一個具體的浪費：專科病床被已經不需要神經外科照護的患者占用，而患者本人也多住了幾天。指引在導論就指出，需要手術照護的患者中超過 40% 在術後會被轉回原轉診機構，且整體住院天數有超過三分之一發生在非專科中心——轉回原院不是例外情況，而是這個疾病的常態路徑。

出院信函使用 must 也不是偶然。指引採用 NICE 的定義，must 代表有法律義務或不遵循的後果極為嚴重。當患者的後續照護要交給另一家醫院、另一個專科或家庭醫師時，那份信函就是唯一的交接介面。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

「不建議臥床」這五個字，對一位剛開完腦部手術的九十歲患者，聽起來也許有點反直覺，但它可能是這一整章裡對預後影響最大的一條。躺三天換來的不是安全，是肌力流失、譫妄、肺炎與再也回不去的行動能力。這個族群真正的敵人往往不是血腫本身——那個東西已經被引流掉了——而是住院這件事本身帶來的失能。

整份指引讀到這裡，會發現它反覆在做同一件事：把 cSDH 從一個「神經外科的手術」重新定義成一段跨專科、跨機構的照護歷程。指引在結論中把這稱為典範轉移，並期望若能完整落實，可使這群複雜而脆弱的患者的照護，與其他高風險手術族群並駕齊驅。指引也預告首次排定的檢視時間為 2026 年 11 月，屆時新的證據——特別是 MMA 栓塞相關試驗——將被重新納入評估。

主要來源

Stubbs DJ, Davies BM, Edlmann E, et al. Clinical practice guidelines for the care of patients with a chronic subdural haematoma: multidisciplinary recommendations from presentation to recovery. Br J Neurosurg. 2026;40(1):94–103. doi:10.1080/02688697.2024.2413445

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。