系列導讀．第 03 篇　約三成轉診神經外科的 cSDH 患者最終不會進開刀房，但這群人的照護幾乎沒有證據可依循。這一篇處理偶然發現的血腫該由誰追、抗凝血劑要不要停、患者該住在哪一科，以及追蹤影像為什麼沒有標準答案。

一個人數不少、卻少有人研究的族群

指引特別為初步分流至非手術處置的患者制定建議，理由寫得很清楚：這是一個相當大的族群，約占所有轉診神經外科團隊個案的 30%，但指導這群患者照護的證據極為有限。

這句話值得停下來看。臨床上「不需要開刀」常被當成一個結論、一個結案的節點，但對 cSDH 而言，它其實只是分流結果，後面還有一整段照護需要有人負責。而這段照護恰好落在專科分界的縫隙裡——神經外科認為不必手術，原院可能不確定該追什麼、追多久。

偶然發現的 cSDH 由誰接手

第一條建議處理的正是這個責任歸屬問題。當神經外科的意見認為 cSDH 屬於偶然發現（也就是與患者當前主訴症狀無關）時，後續檢查與處置應由轉診團隊執行，以辨識並治療其他替代診斷。

這條建議的重點不在 cSDH，而在那些症狀。如果血腫不能解釋患者為什麼跌倒、為什麼變糊塗、為什麼走不穩，那麼真正的病因還沒被找到。臨床上的風險是，一旦影像上出現一個看得見的東西，診斷思考就容易停在那裡，其他可能被擱置。指引把責任明確指回轉診團隊，等於要求這個鑑別診斷過程不因為神經外科說「不用開刀」而中止。

抗凝血劑：沒有直接證據，只能個別化

這是非手術族群中最常被問、也最沒有標準答案的問題。

指引的措辭反映了證據狀態：在缺乏針對未接受手術的 cSDH 患者最佳抗凝血處置的直接證據下，對於是否停用抗凝血劑，應進行個別化的風險與效益評估，並考量患者因素、手術因素、血腫擴大的風險與血栓的風險。

指引接著說明決策的歸屬：這可能需要多個不同專科的意見投入，但最終是患者（若患者缺乏決策能力則為其 advocates）與其主責醫療人員之間的共享決策。

這個結構在臨床上其實是有用的。它承認沒有一條規則可以套用，同時也明確指出決策不該由任何單一專科單方面下達——心臟科看到的是血栓風險，神經外科看到的是血腫擴大風險，而把兩者放在一起權衡並向患者說明，是主責醫療人員的責任。

該住哪一科、由誰協調

指引在照護地點上提出了一條相當具體、也相當有針對性的建議。

對分流至非手術照護的患者，收治或協調團隊的選擇與適當的照護地點，應基於患者共存的衰弱、失能與急性治療需求來決定。接著是關鍵的那句：此決策不應預設遵循僅依病因（例如外傷）建立的既有路徑，因此可能需要因地制宜的院內規範。指引並要求，患者應接受評估，必要時提供量身規劃的復健。

這條建議在挑戰的是一個很常見的行政慣性：因為病歷上寫了跌倒、寫了外傷，患者就自動進入外傷路徑。但對一位衰弱的長者而言，決定她需要什麼照護的不是致病機轉，而是她的衰弱程度、失能狀態與當下的急性醫療需求。

另一條建議則指向路徑的另一端。對於因神經學狀況嚴重、手術介入無法帶來效益的患者，或此情況可能代表生命末期診斷時，指引建議考慮尋求安寧緩和照護的專科意見。這在一份手術相關指引中出現，本身就是一個訊號：不開刀的原因不只一種，其中一種是治療目標已經改變。

追蹤影像：沒有證據，所以逐案決定

指引在監測這一節的用語同樣誠實。

關於 cSDH 常規間隔影像的時機與執行方式，並無直接證據可供參考，應逐案決定。若神經外科認為有必要追蹤非手術個案中 cSDH 的演變與影響，應與患者的當地醫院共同議定計畫。

實務上這第二句比第一句重要。它處理的是「誰負責追」這個問題——當神經外科決定需要追蹤，這個計畫不能只存在於神經外科的病歷裡，必須與當地醫院講定，否則患者回到地區醫院之後，追蹤就會失聯。

第三條則把患者本身納入監測系統：患者及其 advocates 應獲得清楚資訊，說明此疾病及其影響，以及哪些症狀或徵象應促使他們尋求進一步醫療協助，包含應如何取得協助。

最後這一句「包含應如何取得協助」不是贅詞。告訴患者「症狀變壞要回來」而沒有說明該打哪支電話、該掛哪一科、假日該去哪裡，在實務上等於沒有給出可執行的指示。

臨床要點摘要

臨床判讀重點

這一章的價值不在它給了多少答案，而在它誠實標示了空白的位置。

「非手術處置」在 cSDH 的語境裡並不是一種治療，它是一個分流結果。指引用了 approximately 30% 這個數字來說明這群人並不邊緣，同時直接承認指導這群患者的證據極為有限。這兩句話並列時，臨床意義就浮現了：這是一個規模不小、卻長期沒有被研究照顧到的族群，而指引把它列為需要緊急檢視的研究缺口之一——非手術 cSDH 的自然病史正是指導委員會點名的九個優先研究領域之一。

實務上最容易出問題的環節，是責任交接。這一整章的建議幾乎都圍繞同一件事在轉：偶然發現由誰繼續查、抗凝決策由誰整合、照護地點由誰決定、追蹤計畫由誰執行、警示症狀由誰告知患者。當這些都沒有明確歸屬，患者就會在「神經外科說不用開刀」之後進入一段沒有人負責的空窗。指引的做法不是給出臨床閾值——因為沒有證據可以給——而是把每一個責任指派清楚。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

我覺得這一章最重要的一句話，是那條「不應預設遵循僅依病因建立的路徑」。臨床上真的常常這樣：病歷寫了跌倒，患者就進外傷路徑；寫了頭部外傷，就等外科看完再說。但一位九十歲、衰弱、住在長照機構、因為走路不穩跌倒而發現血腫的患者，她需要的照護跟一位年輕人車禍後的硬腦膜下出血完全不同。決定照護內容的應該是這個人的狀態，不是把她送進醫院的那個事件。

也因此，這一章讀起來比較不像臨床指引，比較像一份系統設計說明。它處理的是照護路徑的責任分工，而不是藥物或術式的選擇。對台灣的讀者而言，NHS 的區域網絡結構無法直接移植，但「不開刀之後由誰負責」這個問題是共通的，值得各院在自己的分級與轉診脈絡裡先有答案。

主要來源

Stubbs DJ, Davies BM, Edlmann E, et al. Clinical practice guidelines for the care of patients with a chronic subdural haematoma: multidisciplinary recommendations from presentation to recovery. Br J Neurosurg. 2026;40(1):94–103. doi:10.1080/02688697.2024.2413445

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。