系列導讀．第 01 篇 cSDH 的診斷困難不在影像，而在症狀入口太廣：數天到數週逐漸惡化的頭痛、步態不穩、單側無力或意識改變，往往先被歸因於老化、失智或跌倒本身。第一篇處理臨床懷疑、診斷影像、必要檢查與一份完整轉診單該寫進什麼。
這份指引在補的是哪一塊空白
Chronic subdural haematoma（cSDH）是包覆性的液體、血液與血液分解產物集合，位置在腦表面的 arachnoid 與 dura mater 之間。它常見於年長、合併其他疾病、衰弱或使用抗栓藥物的患者，症狀可能亞急性發作，像一場緩慢演變的中風，而且可能有、也可能沒有先前外傷。
這份發表於 British Journal of Neurosurgery、由多專科指導委員會主導制定並以 ICENI（Improving Care in Elderly Neurosurgery Initiative）工作小組具名的指引，是第一份涵蓋 cSDH 完整照護路徑的多專科共識建議。它要處理的問題其實不是「這個病不會治」，而是「這個病的照護被切得太碎」。指引指出，英美資料推估 cSDH 的個案數在未來二十年將增加 50%；然而相較於同樣脆弱的髖部骨折族群已經被指引導向、多專科共管與稽核徹底改造，cSDH 的照護仍然非常缺乏最佳化。
碎片化的具體樣貌值得臨床工作者留意。手術必須由成人神經外科服務提供，而全英國與愛爾蘭這樣的單位大約只有 30 處；需要手術照護的患者中高達 90% 最初是在地區級醫院就診，其中超過 40% 在手術後會被轉回原轉診機構。路徑分析也顯示，cSDH 需要將近 30 個不同的住院專科投入，而整個住院天數中有超過三分之一發生在非專科中心。換句話說，多數照護時間其實不在神經外科病房裡發生——這正是指引把非專科單位一併納入適用對象的理由。
指引全文共提出 67 條建議，橫跨八大主題。方法學上，工作小組先以 PICO 格式產生 44 個臨床問題、歸為 12 個主題並對應文獻搜尋，再用改良式 Delphi（兩輪問卷加上一次實體會議，預設共識門檻為同意納入 >66%）與更廣泛的專業社群建立共識，2023 年 11 月的共識會議中患者與照顧者代表具有與其他成員同等的投票權。最後由英國神經外科醫學會等六個專業團體背書。
必須先講清楚適用界線：這些建議不適用於常由重大外傷造成的 acute subdural haematoma（aSDH）。
什麼時候該把 cSDH 放進鑑別診斷
指引建議，當患者出現以下任何一項且在數天至數週間逐漸惡化時，應考慮 cSDH：頭痛、言語障礙、步態不穩或跌倒、局灶性神經學表現（例如單側肢體或顏面無力）、意識混亂或意識程度下降。
比較少見的情況是，cSDH 也可能造成突發、或短暫性的症狀，包含癲癇發作。這一點在臨床上容易造成誤導，因為「慢性」這個字容易讓人預期病程一定是緩慢累積的。
有一個提醒特別實用：單獨出現的意識混亂，對 cSDH 的特異性低於其他症狀，鑑別診斷時也應考慮其他成因。這句話的方向是雙向的——它既不允許把所有 delirium 都當成 cSDH，也不允許因為「老人家本來就會糊塗」而略過影像。
由於許多 cSDH 患者本來就存在某種程度的功能或認知障礙，指引強調要先建立患者的基線，才能辨識出相對於基線的變化。當患者無法自行詳述症狀或發作經過時，應取得旁人提供的病史。這兩點合起來看，處理的其實是同一個臨床陷阱：在一個本來就有失能或認知退化的族群中，「變差了」這件事只有相對基線才有意義。
影像與必要檢查
疑似 cSDH 的患者應接受診斷性神經影像檢查，通常是非顯影劑 CT。
有一個特定情境需要額外思考：雙側 cSDH 且懷疑顱內低壓（例如 CSF 滲漏）時，神經外科團隊應考慮尋求專科意見（例如神經外科次專科或神經放射科）並安排進一步檢查。這條建議的臨床價值在於提醒團隊，雙側血腫不必然只是「兩邊都有出血」，它可能是一個病生理機轉的線索。
確診 cSDH 後，指引建議安排能協助輔助治療決策、圍手術期最佳化，或排除其他症狀成因的檢查，包含全血球計數、凝血功能（含 PT、APTT 與 fibrinogen）、腎功能、電解質（含 Na 與 K）以及心電圖。其他檢查則依病史、理學檢查與既有檢查結果所形成的臨床需求決定。指引特別加了一句：若發現異常，最佳化應從診斷當下就開始，而不是等到轉入神經外科之後。
轉診單該寫進什麼
診斷出 cSDH 的患者應緊急轉診神經外科。指引把轉診內容明確列成清單，因為這正是碎片化照護最容易掉東西的節點。
| 轉診欄位 | 應包含的內容 |
|---|---|
| 症狀 | cSDH 常見症狀的有無與時間病程，包含局灶性神經學表現、頭痛或認知改變 |
| 意識評估 | Glasgow Coma Score，含其細項分解與變化趨勢 |
| 外傷史 | 任何先前外傷病史 |
| 功能基線 | 先前的身體與認知功能基線、是否已偏離基線，以及有無任何 safeguarding 疑慮 |
| 照護意願 | 有無預立醫療指示、RESPECT 計畫、照護上限或已表達的治療意願 |
| 衰弱程度 | 患者衰弱狀態的評估 |
| 止血狀態 | 任何止血相關疑慮，包含凝血功能異常、血小板功能異常、抗凝血劑或抗血小板藥物使用 |
| 共病 | 是否併有其他限制餘命的疾病 |
轉診醫院應在轉診供神經外科審閱時，同步提供診斷影像。另外，許多神經外科服務已採用電子轉診系統；指引把判斷權留給轉診端臨床醫師——由其判斷臨床狀況是否需要額外討論，並將院內規範納入考量。
臨床要點摘要
| 面向 | 指引重點 | 判讀界線 |
|---|---|---|
| 定義 | arachnoid 與 dura mater 之間的包覆性液體、血液與血液分解產物集合 | 不適用於 aSDH |
| 典型病程 | 數天至數週逐漸惡化 | 較少見情況下可為突發或短暫性，含癲癇發作 |
| 症狀 | 頭痛、言語障礙、步態不穩或跌倒、局灶性神經學表現、意識混亂或意識程度下降 | 單獨意識混亂特異性較低，須並列其他成因 |
| 病史 | 建立功能與認知基線；必要時取得旁人病史 | 變化須相對於基線判讀，非絕對值 |
| 影像 | 診斷性神經影像，通常為非顯影劑 CT | 雙側血腫且疑顱內低壓時另尋專科意見 |
| 基本檢查 | 全血球計數、凝血（PT、APTT、fibrinogen）、腎功能、電解質（Na、K）、心電圖 | 發現異常即開始最佳化，不等轉院 |
| 轉診 | 緊急轉診神經外科，附完整八項資訊與影像 | 是否需額外電話討論由轉診端判斷 |
臨床判讀重點
這一段建議的臨床重量，其實集中在兩個看似行政、實則影響預後的動作。
第一是基線。cSDH 好發的族群，本來就常帶著失智、行動不便或既有失能。臨床上真正的訊號不是「這位患者狀況不好」，而是「相較於兩週前，這位患者變差了」。這個判斷沒有旁人病史通常做不出來，而指引把取得旁人病史寫成明確建議，等於承認這不是可有可無的補充資料。
第二是轉診資訊的完整度。轉診單上的八個欄位，看起來像文書要求，但每一項都對應一個下游決策：GCS 趨勢決定手術急迫性、衰弱評估決定要不要找老年醫學科、止血狀態決定抗栓藥物與逆轉策略、預立醫療指示與限制餘命疾病則直接影響「該不該開刀」這個根本問題。當這些資訊沒有一起送出，接手的神經外科團隊只能重新收集，時間就消耗在這裡。
也要留意指引本身的證據強度。這份文件明白承認，多數 cSDH 照護領域缺乏高品質證據，因此建議是現有證據、專家意見與患者參與共識的整合結果。指引採用 NICE 的用詞來標示強度：must 代表有法律義務或不遵循的後果極為嚴重、should 代表對絕大多數患者利大於弊、could 代表對多數患者利大於弊，而 consider 則表示強度低於 should、風險與效益較為接近。閱讀時把動詞看清楚，比記住條號更有用。
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
這一篇最值得帶回門診的，其實是那句「單獨意識混亂的特異性較低」。它同時擋住了兩種常見誤判：把每一位躁動的長輩都送去做 CT，以及反過來，把一位緩慢變糊塗、走路變不穩的老人家直接歸給失智退化。cSDH 是少數「診斷不難、但要先想到」的可逆性腦傷，而想到的前提是有人問了旁人：他兩週前是什麼樣子？
最後補一句適用性的提醒。這是一份英國指引，其轉診與轉院架構建立在 NHS 的區域神經外科網絡之上，台灣的醫療分級、轉診習慣與神經外科可近性都不相同。可以直接移植的是臨床懷疑框架、基線概念、檢查清單與轉診資訊的完整度；至於路徑與網絡層級的建議，需要對照本地制度重新詮釋。
主要來源
Stubbs DJ, Davies BM, Edlmann E, et al. Clinical practice guidelines for the care of patients with a chronic subdural haematoma: multidisciplinary recommendations from presentation to recovery. Br J Neurosurg. 2026;40(1):94–103. doi:10.1080/02688697.2024.2413445
本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。