系列導讀．第 02 篇　cSDH 的治療決策看似只有開與不開，實際上夾著共享決策、影像門檻與一整排「證據不足」的輔助療法。這一篇處理手術適應症、類固醇為何被明確否定，以及 tranexamic acid 與 MMA 栓塞為何被限制在研究情境。

決策的起點是溝通，不是影像

指引把共享決策放在手術適應症之前，順序本身就是訊息。診斷 cSDH 之後，應努力與患者及其 advocates 共同決定治療選項；患者與 advocates 應獲得足以支持決策的資訊，包含理解不同治療選項的風險與效益。

這裡的 advocates 是指引刻意選用的詞。它不對應特定法律身分（例如 independent mental capacity advocate），而是刻意採用最廣義的定義，涵蓋能提供患者意願或健康資訊的各種人——包含但不限於近親、家屬或摯友，且對象因人而異。理解這一點並與正確的人溝通，被指引視為一項重要期待。

對 cSDH 這個族群而言，這個設計有現實意義。患者常年長、常衰弱、可能已有認知障礙，「誰能代表患者的意願」不見得等於「誰是法定最近親屬」。指引把識別正確溝通對象本身寫成臨床責任，而不是把它當成行政程序的預設值。

手術適應症：症狀優先，影像補位

指引在手術適應症上只有兩條，但兩條的措辭強度不同。

第一條，有症狀的 cSDH 患者應考慮手術。第二條，對症狀輕微或沒有症狀、但影像顯示大體積 cSDH 併有 mass effect（例如顯著中線偏移 >5 mm）的患者，考慮手術。

值得注意的是，這裡的 >5 mm 是以「例如」的方式被舉出，作為顯著中線偏移的示例，而不是一條被驗證過的手術門檻。指引在方法學章節就已說明，某些判斷（例如什麼算「顯著」或「緊急」）因為缺乏證據來定義準確閾值，只能交給臨床決策者。把 5 mm 讀成通過與不通過的分界線，會超出這份文件實際能支持的範圍。

實務上這兩條的排序值得留意：症狀是主要依據，影像是在症狀不明顯時提供額外的決策資訊，而不是反過來讓影像數字覆蓋臨床表現。

被明確否定的：類固醇

在整份指引普遍缺乏高品質證據的背景下，類固醇是少數能下明確結論的項目。

建議寫得很直接：不應使用皮質類固醇治療有症狀的 cSDH，無論是作為非手術治療，或作為手術治療的輔助。

這條建議的底氣來自隨機對照試驗。指引說明，近期的 RCT 探討了輔助性皮質類固醇的角色，其立論基礎是我們對 cSDH 病生理的理解已經改變——血腫的形成與維持反映一個慢性發炎過程。既然是發炎過程，抗發炎治療理應有效，這個假說在生物學上並不荒謬。但這些試驗整體顯示，使用皮質類固醇的風險超過任何觀察到的效益，因此才有可能做出關於其使用的明確建議。

這是一個值得放進教學的例子：機轉合理不等於臨床有效，而試驗結果為陰性時，指引反而更容易寫出強建議。整份文件裡多數建議之所以措辭保留，正是因為沒有這種等級的證據可用。

證據不足，但理由各不相同

其餘三類輔助療法都落在「證據不足以支持常規使用」，但各自的臨床處理方式略有差異。

statins、ACE 抑制劑或其他被提出的疾病修飾治療，證據不足以支持在 cSDH 處置中常規使用。指引補充，這不排除因其他共存適應症（例如高血壓或心臟疾病）而使用這些藥物；但為了 cSDH 而使用，應限於研究情境。

tranexamic acid 同樣證據不足以支持常規使用於 cSDH 治療。同樣地，這不排除因其他共存適應症（例如圍手術期凝血功能異常）而使用，但為 cSDH 而常規使用 tranexamic acid 應限於研究情境。

這兩條的寫法對臨床很重要：它們限制的是「用藥的理由」，不是「用藥本身」。一位同時有高血壓的 cSDH 患者不需要停掉 ACE 抑制劑，但也不該因為得了 cSDH 而加開它。

MMA 栓塞：時間點決定了這條建議

middle meningeal artery（MMA）栓塞在指引制定過程中是激烈辯論的主題。指引的建議是：證據不足以支持常規使用 MMA 栓塞治療 cSDH；若使用，患者應接受結構化追蹤，以支持對此治療的持續評估，並建議此介入應在研究情境中執行。

理解這條建議必須看它的時間戳。指引明確記載，指導委員會知悉數個試驗已提出早期結果，但在指引發表當時，沒有任何一個試驗以同儕審查形式發表。因此在 2023 年 11 月的共識會議上，才同意 MMA 栓塞應僅於研究情境使用。指引也指出這與 NICE 在 2023 年 12 月後續發布的建議一致，並明白承認此領域證據正快速累積，將在未來版本更新時重新檢視。

換句話說，這不是一條「MMA 栓塞無效」的建議，而是一條「在這個時間點，同儕審查證據尚未到位」的建議。指引本身預告首次排定的檢視時間為 2026 年 11 月，也就是最終共識會議後三年，由英國神經外科醫學會與神經麻醉暨重症照護學會共同主導。讀者在 2026 年引用這一段時，應同步確認是否已有更新版本或新發表的試驗結果。

院際轉送

若診斷 cSDH 的患者需要院際轉送，關於轉送急迫性與陪同人員需求的決策，應綜合考量患者、手術與機構因素，並適當參照既有的腦損傷患者轉送指引。

指引另外要求：在取得患者同意，或對無法同意者審酌其最佳利益之後，轉出團隊應確保已指定的患者 advocate（例如近親）被告知轉送一事，並確保其聯絡方式載於轉送文件中。

這條建議背後有患者參與的痕跡。指引記載，背書團體的患者與公眾代表指出，院際轉送對患者可能造成困擾與擾動，對急性或慢性認知障礙者尤其如此。他們提出的問題包括：是否可讓 advocate 陪同轉送，或轉送是否能安排在日間而非夜間以減少不安。指引表示這些將在未來更新中、待相關證據與諮詢完成後納入考量；但同時明確加註，儘管重要，這類考量不應延誤臨床上緊急的轉送。

臨床要點摘要

臨床判讀重點

這一章最容易被誤讀的地方，是把四條「證據不足」當成同一件事。它們的臨床意義其實分成兩層。

類固醇是唯一被明確否定的。它有 RCT 資料，結論是風險大於效益，所以指引敢寫「不應使用」。這是有方向的否定。

statins、ACE 抑制劑、tranexamic acid 與 MMA 栓塞則是「尚未證明」，不是「已證明無效」。指引對它們的處理方式是把使用場域限制在研究情境，並且——這點在 MMA 栓塞上特別明顯——要求使用時附帶結構化追蹤。這是一種讓臨床實作同時產出證據的設計，而不是單純的禁止。

第二個判讀重點是那個 5 mm。它在原文中的語法位置是舉例，指引也已預先聲明某些「顯著」與「緊急」的判斷因缺乏證據定義閾值而交由臨床決策者。臨床書寫或教學時若把它寫成「中線偏移超過 5 mm 即應手術」，就把一個示例升格成了標準，這正是指引方法學章節刻意想避免的事。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

類固醇這一條很值得放進臨床推理的教材。cSDH 是慢性發炎過程，抗發炎藥理應有用——機轉說得通、假說也合理，結果試驗做下去是風險大於效益。醫學裡這種「合理但錯了」的例子並不罕見，而它提醒我們，把病生理推論直接當成治療依據是有代價的。反過來看，正因為有人願意做這個試驗，這份普遍缺乏證據的指引才至少有一條敢寫得斬釘截鐵。

回到臨床現場，這一章真正要求的其實是誠實的溝通。當多數輔助療法都停在證據不足，而手術適應症本身又需要權衡患者的衰弱程度與治療意願時，「還有什麼可以做」這個問題就沒有簡單答案。指引把共享決策放在最前面，或許正是因為它知道後面這些選項，都需要患者與家屬理解不確定性之後才能決定。

主要來源

Stubbs DJ, Davies BM, Edlmann E, et al. Clinical practice guidelines for the care of patients with a chronic subdural haematoma: multidisciplinary recommendations from presentation to recovery. Br J Neurosurg. 2026;40(1):94–103. doi:10.1080/02688697.2024.2413445

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。