系列導讀．第 04 篇　cSDH 的手術本身不複雜，難的是把一位衰弱的長者安全送進、送出開刀房。這一篇處理 CFS 篩檢與老年醫學介入、抗栓藥物的證據真空、什麼情況算緊急手術，以及引流管、燒灼孔與麻醉方式的實際建議。

先評估人，再評估病灶

指引在圍手術期的第一條建議，處理的不是血腫而是患者本身。因 cSDH 入院的患者應使用經驗證的工具（例如 clinical frailty scale）進行衰弱篩檢；若適當（例如 CFS ≥5），應接受老年醫學專科醫師評估，並以 comprehensive geriatric assessment（CGA）指導其照護。

這條建議的設計邏輯，其實就是把髖部骨折照護的成功經驗搬過來。指引在導論中已經指出，同樣脆弱的髖部骨折族群因為指引導向與多專科共管而被徹底改造，cSDH 卻仍未最佳化。CFS ≥5 觸發老年醫學介入，正是這種共管模式的具體入口。

其他兩條圍手術期評估建議同樣直接。手術前，所有患者都應由具備照護 cSDH 患者適當經驗的麻醉科醫師評估。對於缺乏決策能力的患者，神經外科團隊應在可能的情況下，與患者的 advocates（例如近親或家屬）更新並討論治療計畫。

指引另外提出一條關於照護模式的原則：照護的提供方式應能促成所有必要專科的投入，以達成整合式的多專科照護；對於共存衰弱的患者，這一點尤其重要。

不必重複的檢查

有兩條建議在處理院際轉送造成的浪費，臨床上很實用。

對從其他醫院轉入的患者，轉出團隊應將患者最新的檢查結果一併納入轉送文件，包含確保放射學檢查可供接收醫院的臨床醫師取得。接著指引建議：在經過適當查證的前提下，考慮採用其他機構提供的檢查結果作為神經外科單位內臨床決策的初始依據，而非重新執行檢查。

第三條則更具體：對於燒灼孔引流手術，當預期失血量低且患者止血功能儲備正常時，考慮在未進行 group and save 的情況下執行。

這三條合起來看，指向同一個目標——減少衰弱患者在系統中被重複抽血、重複掃描與延後手術的時間成本。措辭都是 consider，強度不高，但方向明確。

抗栓藥物：指引承認自己給不出答案

這一節的寫法在整份指引中相當特別，因為它直接列出了自己無法回答的問題。

指引表示，缺乏證據以對抗栓藥物的圍手術期處置做出明確建議，包含以下各項：術後恢復用藥的時機、藥物停用（短期與長期）、是否需要加速逆轉抗栓效果，以及 VTE 化學預防的最佳時機。

既然如此，所有關於抗凝血劑或抗血小板藥物的圍手術期決策，都應在個別化考量風險與效益後做出。術前這包含考量手術的急迫性。此決策可能需要多個不同專科的意見投入，但最終是患者（若缺乏決策能力則為其 advocates）與其主責醫療人員之間的共享決策。

在此框架下，指引提出兩條具體建議。第一，考慮以藥物逆轉抗凝血劑。第二，對於仍處於抗血小板藥物作用下的患者，僅在充分考量使用血液製品的潛在風險與手術急迫性之後，才考慮在手術同時使用血小板輸注。指引對第二條加了一句誠實的註記：儘管這是常見作法，此方法缺乏證據支持，理想上應接受進一步研究。

「常見作法但缺乏證據」這樣的自我標註，在臨床指引中並不常見，值得讀者留意。

什麼情況算緊急手術

指引列出緊急手術的適應症：出現顯著神經學缺損，例如意識程度惡化（無論有無瞳孔異常），或新出現、或進行性的局灶性神經學表現。

影像徵象（例如顯著中線偏移或雙側 cSDH 的存在）也應納入決策與排程的考量。

還有一條容易被忽略但很實際的建議：對等待手術的患者，應以適當頻率執行神經學觀察，以確保臨床狀況改變時能提前手術。適當的觀察類型與頻率可參考 NICE 頭部外傷指引。這條建議承認了一個現實——等待中的患者不是靜態的，而排程的正確與否取決於是否有人持續在看。

關於非常規時段手術，指引的立場是雙向的。在可能的情況下，cSDH 手術應在核心手術時段內進行；但這樣的考量絕不應凌駕於對緊急手術需求的臨床評估之上，並應留意長時間臥床不動與禁食可能造成的傷害，對衰弱患者尤其如此。

最後是人員層級：cSDH 的手術與麻醉照護，應由具備適當經驗及／或適當監督層級的人員提供。

手術與麻醉的實際建議

手術方面，指引有四條建議。手術應包含放置暫時性引流管，在安全可行的前提下置於硬腦膜下或帽狀腱膜下。燒灼孔引流併使用引流管，應被視為第一線的手術處置。經開顱術引流是一個選項，在特定個案中可能為必要。沖洗液應加溫至體溫。

引流管這一條的證據等級與其他建議不同。指引在討論中說明，對某些手術議題有包含 RCT 在內的高品質證據可供實作參考，並以引流管的使用作為例子；所引文獻包含經典的 Lancet 2009 隨機對照試驗，以及後續的系統性回顧與網絡統合分析。整份指引中，手術技術與類固醇是唯二有 RCT 資料可支撐特定建議的領域。

麻醉方面，指引明確表示 cSDH 手術可在全身麻醉或局部麻醉（合併或不合併鎮靜）下執行。術中監測應符合專業團體的建議，並依據患者與手術因素的完整考量進行個別化。此外，依照關於衰弱患者接受手術照護的相關國家建議，應適當考量術中生理恆定的維持，包含維持正常體溫與個別化的血壓目標。

值得注意的是，麻醉方式（mode of anaesthesia）也被指導委員會列為需要緊急檢視的九個優先研究缺口之一。指引寫「可以用全麻或局麻」，並不是因為兩者已被證明等效，而是因為證據還不足以推薦其中一種。

臨床要點摘要

臨床判讀重點

這一章的兩半有著截然不同的證據體質，讀的時候應該分開處理。

手術端相對紮實。放引流管、以燒灼孔引流為第一線，這些建議背後有隨機對照試驗與統合分析。指引在討論中提到，所辨識出的 73 篇已發表系統性回顧中，有 63 篇（86%）與手術或相關併發症處置有關。證據集中在手術，這既解釋了為什麼術式建議寫得比較明確，也解釋了為什麼其他環節寫得如此保留。

圍手術期的內科端則幾乎是空的。抗栓藥物那一節，指引罕見地把四個無法回答的問題直接列出來——什麼時候恢復、要不要停、需不需要逆轉、VTE 預防什麼時候開始。臨床上這四題天天都要回答，而指引能提供的只有決策框架：個別化、多專科、共享決策。這不是迴避，而是對證據狀態的準確描述；把它讀成「隨便怎麼做都行」則會走向另一個極端。

第三個值得記住的細節是那條關於非常規時段手術的建議。它同時說了兩件看似衝突的事：儘量排在核心時段，但不能因此延誤真正緊急的手術，而且要留意長時間禁食與臥床對衰弱患者的傷害。這條建議實際上在提醒排程者，「等到明天白天再開」對一位九十歲、已經禁食一整天的患者，並不是一個沒有代價的決定。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

抗血小板藥物那條註記我很喜歡：指引直接寫出「儘管這是常見作法，此方法缺乏證據支持」。願意在正式建議裡承認「我們平常都這樣做，但其實不知道對不對」，比硬給一個看起來很確定的建議誠實得多。臨床上很多習慣就是這樣長出來的——不是有人證明過它有效，而是大家都這麼做了很久，久到沒有人再問為什麼。

對台灣的讀者而言，這一章的可移植性相對高。CFS 篩檢、老年醫學共管、術前麻醉評估、引流管與燒灼孔的術式建議，都不依賴 NHS 的組織結構。需要在地調整的主要是排程與人力相關的建議，例如核心手術時段的定義與人員監督層級的規範。

主要來源

Stubbs DJ, Davies BM, Edlmann E, et al. Clinical practice guidelines for the care of patients with a chronic subdural haematoma: multidisciplinary recommendations from presentation to recovery. Br J Neurosurg. 2026;40(1):94–103. doi:10.1080/02688697.2024.2413445

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。