系列導讀．第 5 篇　手術、放射、全身藥物各有位置，但腦轉移真正難的是「怎麼組起來、什麼時候做」。這篇談多專科整合的原則、追蹤怎麼排、以及一組門診最容易漏掉的支持照護——類固醇、癲癇、血栓。

前四篇把工具一件件攤開，這篇談怎麼把它們組成一套治療。腦轉移的多模式治療，要根據病人的整體與神經狀態、共病、影像、原發腫瘤的組織與分子狀態、以及過去用過的治療，做個別化的權衡；理想上，這些決定應該在專門的腦轉移團隊會議或疾病別腫瘤團隊會議上討論，並有熟悉中樞神經腫瘤的同僚參與〔EANO：IV, n/a；ESMO：V, B〕。

手術還是放射：什麼情況偏向哪一邊

要取得局部控制，手術和立體定位放射（SRT）既競爭又互補；而 WBRT 的角色正在下降，因為它的效益／風險比不高，SRS 又愈來愈成熟。實務上有幾個線索能幫忙偏向某一邊。

偏向神經外科手術的因素：原發腫瘤不明、影像上性質不確定的病灶、大的囊性或壞死病灶、需要高劑量類固醇、有明顯佔位效應、以及需要組織做分子檢查來指引決策。偏向單獨 SRS（而非手術後再接 SRS 或全身治療）的因素：手術較難到達的位置、手術風險較高、以及病人偏好非侵入性的門診治療。

有一個特別的情境要單獨講：原發不明的腦轉移（BM-CUP）。在做完包含 PET 的完整檢查後仍找不到原發灶時，沒有隨機試驗資料可循；原則是切除後對空腔做放射，但在找不到其他腫瘤病灶、也沒驗到可作用的驅動突變之前，不要給不分癌別（tumour-agnostic）的全身治療。

還有兩個把治療組起來時的地雷要記住：其一，BRAF 抑制劑合併 WBRT 會造成嚴重皮膚炎，通常靠避免同時使用來處理；其二，帶 EGFR 突變或 ALK 重組的病人，不該先做 WBRT——這在第 4 篇的邏輯上一致，前線該讓有 CNS 活性的標靶先上。

治療的框架也大致跟著預後分層走：預後較好（1–10 顆、顱外疾病控制、體能佳、預期存活大於 3 個月）的病人，適合積極的局部與全身治療；預後差（大於 10 顆、顱外疾病未控制），或預期存活小於 3 個月的病人，重心則移向全身治療、WBRT，乃至安寧緩和。

追蹤：每 2–3 個月一次，還有假性進展這道難題

有腦轉移病史的病人，應該以神經學評估加腦部影像，每 2–3 個月追蹤一次，或在懷疑進展時提前〔EANO：IV, C；ESMO：IV, B〕。治療反應的評估愈來愈依 RANO 準則——它同時考慮對比強化 MRI 上的目標與非目標病灶、神經狀態、以及類固醇使用量。神經認知功能與知情同意能力也應規律評估〔ESMO：IV, B〕。追蹤的 MRI 最好用同一台機器、或至少同樣磁場強度，比較才可靠。

追蹤最棘手的一關是：傳統 MRI 不一定分得清「治療相關變化」與「真正的腫瘤進展」——尤其放射治療後的假性進展與放射壞死。灌流 MRI 與磁振頻譜愈來愈常用來輔助，但證據仍有限。這時候胺基酸 PET（如 [11C]-methionine、[18F]-FDOPA、[18F]-FET）派上用場：跨這些示蹤劑，區分腫瘤復發與放射傷害的敏感度與特異度都落在 80%–90%。FET-PET 對免疫治療、標靶治療（有無合併放射）後的治療相關變化診斷也有價值〔EANO：III, C；ESMO：IV, C〕。此外，免疫治療有專屬的 immunotherapy RANO 準則，設計來避免太早把病灶判為進展——因為免疫治療的病人可能在初期進展後才出現長期存活與腫瘤消退。

支持照護：類固醇、癲癇、血栓，三件最容易漏的事

這一段是門診最實用、也最常被輕忽的部分。

類固醇：只在有症狀的病人使用，而且用能控制顱內壓的最低劑量、最短時間〔ESMO：IV, B〕。類固醇用超過幾週、又合併其他免疫抑制治療時，肺囊蟲肺炎（Pneumocystis jirovecii）風險上升，該考慮用 trimethoprim-sulfamethoxazole 預防。至於 SRT 後的放射壞死，bevacizumab 大概是最好的藥——活性優於類固醇，而且可能不干擾免疫治療的效果。

癲癇：發生過癲癇的病人，至少要暫時給予次級（secondary）抗癲癇預防；但沒發作過的病人不建議給初級（primary）預防，因為它並未被證明能預防第一次發作〔EANO：I, A；ESMO：I, A〕。選藥上，偏好沒有藥物交互作用的抗癲癇藥——levetiracetam、lamotrigine、lacosamide，優於 phenytoin、carbamazepine 或 valproic acid。這點在同時打化療、標靶的病人身上特別重要。

靜脈血栓（VTE）：因急性疾病住院或臥床的病人，該考慮初級血栓預防。不論初級、次級預防或治療 VTE，都建議用低分子量肝素（LMWH）或未分餾肝素〔EANO：II, B；ESMO：II, C〕。腦轉移病人的血栓風險因子包括特定原發癌、類固醇、化療、高 BMI 與臥床。要打消一個常見顧慮：一般而言，腦轉移病人用治療劑量的 LMWH，顱內出血風險並沒有明顯升高（但其他出血風險因子仍要一起評估）；至於直接口服抗凝劑（DOAC）在腦轉移病人的資料還不足。

最後，關於能不能開車，決定時除了癲癇，還要一併考慮認知與其他神經功能，並遵循各國法規〔EANO：IV, n/a；ESMO：V, n/a〕。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

走到這一篇，我最想留給同行的，反而不是那些光鮮的標靶與放射手術，而是「初級癲癇預防不要給」這種很不起眼、卻天天在做的決定。看到腦子裡一顆東西，很多人手會癢想先開一顆抗癲癇藥「保險」；但證據很清楚——它擋不住第一次發作，卻實實在在帶來副作用與藥物交互作用。不做，有時候比做更需要底氣。

另一個我常被問、也常看到猶豫的是血栓抗凝。「腦子裡有腫瘤，還能打抗凝嗎？」的直覺恐懼，讓不少該抗凝的病人被延誤。指引其實講得很白：一般情況下，治療劑量 LMWH 並不會明顯拉高顱內出血。把這句話放在心上，該抗凝的時候就不會被恐懼綁住手腳——當然，前提是其他出血風險因子你已經看過一輪了。

本系列為臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，臨床決策請依個案評估。