系列導讀．第 1 篇　腦轉移的臨床史通常很短，神經症狀往往在幾週內成形。這篇談它怎麼表現、長在腦子的哪些位置，以及哪一些原發癌風險高到值得在確診時就先照一次腦。

一個已知有癌症的病人，這兩三週開始頭痛、講話卡卡、或半邊手腳沒力，你腦中要先亮起的燈是——這會不會是腦轉移。腦轉移（brain metastasis, BM）的臨床史有個特徵：病程短，神經症狀與徵象常在數週之內就發展出來。它不像原發腦瘤那樣慢慢長，也正因為快，第一線常常是內科、家醫或急診先遇到，而不是神經科。

這一系列導讀依據的是 EANO 與 ESMO 在 2021 年聯合發表的實體腫瘤腦轉移臨床實務指引（正文與補充資料）。要先講清楚範圍：這份指引談的是實體腫瘤（solid tumours）轉移到腦實質的情況，不包含原發腦瘤，也不涵蓋淋巴瘤或白血病的腦部侵犯；軟腦膜轉移另有一份指引處理。因為這領域的證據等級普遍偏低，很多建議是建立在專家共識而非大型試驗上，這點在往後幾篇談治療時會一再遇到。

先看數字：腦轉移有多常見、哪種癌最會轉腦

轉移性癌症的病人裡，大約 25% 會發生腦轉移，發生率是原發惡性腦瘤的十倍。而且這個比例可能還在上升——MRI 更普及、篩腦更常做，加上全身性治療讓病人活得更久，但這些藥物有些在腦子裡效果打折，於是腦部反而成了腫瘤的「避難所」。

各種原發癌轉腦的風險差距非常大。最會轉腦的是黑色素瘤（40%–60%），其次是肺癌（20%–45%）與乳癌（5%–30%）；其他像腎細胞癌（2%–16%）、大腸直腸癌（1%–4%）、上消化道癌（1%–3%）整體都低。乳癌內部又因分子亞型而不同：轉移性三陰性乳癌約 30.8%、HER2 過度表現約 28.0% 會轉腦，都明顯高於荷爾蒙受體陽性／HER2 陰性的 19.6%。

時間上也有個實用的參考值：從癌症確診到出現腦轉移，整體中位數約 24 個月，但依組織型別差很多——三陰性與 HER2 陽性乳癌轉腦比荷爾蒙受體型早；肺癌則特別容易在確診原發癌的當下就同時發現腦轉移。還有一群讓人頭痛的病人：2%–15% 的腦轉移病人，即使做了 PET-CT 等密集影像也找不到原發灶，這就是原發不明的腦轉移（BM-CUP），第 2 篇會再談它的診斷。

機轉上，腦轉移來自血流中的循環腫瘤細胞卡在腦部微血管，接著一步步完成血管內停駐、主動穿出血管壁、在血管周圍的微環境落腳。不同癌各有招數——黑色素瘤直接借用既有的腦微血管生長，肺腺癌則啟動血管新生；而癌細胞跟星狀膠細胞、微膠細胞的互動，似乎是它能在腦子裡「住下來」的關鍵。這也解釋了為什麼像免疫檢查點抑制劑、抗血管新生藥（如 bevacizumab）這類針對「宿主環境」而非只針對腫瘤細胞的策略，能在腦轉移發揮作用。

症狀怎麼冒出來：從頭痛到抽搐

腦轉移可以造成頭痛、癲癇發作，或運動功能缺損——像是偏癱、半側感覺喪失、人格改變、失語、視覺障礙，以及顱內壓升高的症狀與徵象。哪一種症狀先出現，很大程度取決於病灶長在哪裡。長在皮質附近或合併腫瘤內出血的病灶，比較容易引發癲癇；換句話說，癲癇的風險大致跟病灶離皮質多近、有沒有出血有關。

有兩種情況會讓病人在很短時間內急轉直下，值得特別記住：一是出血——黑色素瘤和絨毛膜癌的腦轉移特別容易出血；二是阻塞性水腦——小腦的腦轉移因為位置擋在腦脊髓液的通路上，容易造成阻塞性水腦。這兩種都可能讓原本還算穩定的病人快速惡化。

診斷腦轉移的當下，以及後續每次追蹤，都建議用標準化的量表做一次完整的神經學檢查並留下紀錄，例如 RANO（Response Assessment in Neuro-Oncology）工作小組提出的評估表。把神經功能用同一把尺記下來，之後才有辦法判斷是進步還是惡化。

腦轉移長在哪裡：三個位置與「單一」的兩種意思

腦轉移的分布有大致的比例。約 75% 位在大腦半球，21% 在小腦，最多到 3% 落在腦幹。位置會直接影響臨床表現與處置——小腦病灶要留意水腦，腦幹病灶則是治療上最棘手的區域之一。

這裡有個容易混淆、但臨床意義很不同的區別：single（單一腦病灶）指的是腦子裡只有一顆病灶，但身體其他地方可能還有轉移；solitary（孤立轉移）指的是全身上下就只偵測到這一顆轉移。指引明白指出，所有腦轉移裡不到一半是 single，而 solitary 的更是非常少。這個數字很重要，因為它提醒我們：多數腦轉移病人，腦子裡不只一顆，全身也不只一處——治療決策從一開始就是多病灶、多器官的局面。

哪些癌症病人該提早照腦

原則很直接：癌症病人一旦出現新的神經症狀或徵象，就該啟動神經學評估，包含腦部影像，目的是把腦轉移和其他造成神經問題的原因分開——特別是癌症治療本身的副作用，兩者處理方向完全不同。

真正值得討論的是「還沒有症狀時，該不該先篩」。指引點出幾個腦轉移風險高、可能值得在原發癌確診時就篩腦的族群：肺癌整體都算高風險，尤其是非鱗狀肺癌，可能的例外是第一期的非小細胞肺癌（NSCLC）；第四期黑色素瘤，因為早一點抓到腦轉移可能影響治療決策、改善預後；以及轉移性的 HER2 陽性乳癌與三陰性乳癌〔EANO：IV, n/a；ESMO：IV, B〕。這樣做的結果，是會驗出更多還沒有症狀的無症狀腦轉移——這正是篩檢的用意，把病灶抓在還小、還沒鬧事的時候。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

我在門診最想提醒非神經科同行的，是「病程短」這件事。一個腦子裡慢慢長的東西，病人常常能講出好幾個月的變化；但腦轉移不一樣，它是這兩三週的事。當一個癌症病人的家屬說「他最近怪怪的、講話怪怪的、走路歪歪的」，而且是「最近」，這個時間軸本身就是線索，不該被歸到「年紀大了」或「化療沒精神」裡帶過。

另一個我覺得值得放在心上的，是 single 和 solitary 的差別。它看起來像咬文嚼字，實際上決定了你怎麼跟病人談。腦子裡只有一顆，不代表全身只有一顆——後者才有機會談「積極、甚至根治性」的局部處置，前者更多時候是全身病情的一部分。把這個區別在第一次門診就講清楚，後面的治療期待才不會落空。

本系列為臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，臨床決策請依個案評估。