系列導讀．第 2 篇　懷疑腦轉移，第一步不是隨便照一張，而是照對的序列。這篇談 MRI 的標準協定、PET 什麼時候真的有用、什麼情況該切片，還有一個常被忽略的動作——在腦轉移病灶上重新確認分子標記。

懷疑腦轉移，影像要照得對。顱腦核磁共振（MRI），做不打與打顯影劑兩組、磁場強度至少 1.5 特斯拉（T），是評估疑似腦轉移的金標準。這句話的每個條件都有意義：不是「照個 MRI」就好，而是要有對的序列、對的顯影條件、對的時間點。這一篇就把診斷這一關的細節拆開講。

MRI 該照哪些序列，以及那幾個容易被省略的細節

疑似腦轉移的最基本檢查，至少要包含打顯影劑前後的 T1 加權、T2 加權和／或 T2-FLAIR，以及擴散加權影像（DWI）〔EANO：III, C；ESMO：IV, B〕。腦轉移在影像上的典型表現是：實心或環狀強化、病灶周圍水腫，而且好發在灰白質交界和血管分水嶺區——這些位置正好是血流把腫瘤細胞帶過來、最容易卡住的地方。磁振頻譜（MRS）、灌流與 DWI 可以提供輔助線索，但要記住一件事：沒有任何一組影像特徵能百分之百把腦轉移和其他病灶區分開。所以當一個囊性病灶沒辦法跟原發腦瘤、膿瘍或發炎病灶明確區分時，該考慮切片。

有幾個提升偵測率的技術細節值得記住。三維（3D）掃描比較好，因為切片更薄、不容易漏掉小病灶。用雙倍劑量顯影劑能增加敏感度，但代價是特異度下降，所以只保留給「非把敏感度衝到最高不可」的情況。還有一個常被忽略的：打完顯影劑到取像之間，應該至少間隔幾分鐘——實務上常靠在打藥和 post-contrast T1 之間多插一段序列來達成。這個延遲會實質影響小病灶顯不顯得出來。

至於 CT，對腦轉移的敏感度明顯不如 MRI，只該用在有 MRI 禁忌症的病人身上。

PET 的角色：FDG 不夠力，胺基酸示蹤劑才是主場

很多人直覺想到 PET，但在腦轉移這件事上要分清楚示蹤劑。最常用的 FDG（[18F]-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose）PET 在顱外腫瘤分期很好用，尤其對原發不明癌（CUP）的病人，能比 CT 找出更多顱外轉移；但問題在於正常腦組織本來就大量攝取 FDG，這個高背景值嚴重限制了 FDG-PET 偵測腦轉移的敏感度。

真正對腦部有加值的是放射標記胺基酸的 PET。相較於單純看解剖構造的 MRI，胺基酸 PET 提供額外的診斷資訊，而且對包含腦轉移在內的腦瘤，表現優於 FDG-PET。這個差別在後面第 5 篇談「怎麼分辨復發還是放射壞死」時會再出現一次。

什麼時候該切片，以及一個容易漏掉的動作

病理與分子檢查該照各院所的標準流程走〔EANO：IV, n/a；ESMO：V, B〕。這裡有個實務上很關鍵、卻常被漏掉的動作：在接受神經外科切除的病人，原發腫瘤或顱外轉移驗到的、與治療相關的預測性生物標記，應該在腦轉移病灶上重新確認一次〔EANO：IV, n/a；ESMO：V, B〕。為什麼？因為腫瘤的分子輪廓可能在轉移過程中改變，腦子裡那顆的標記不見得跟原發灶一樣——而選藥是跟著標記走的。指引甚至建議，選標靶與免疫治療時，若可行，優先以腦轉移病灶的分子檢查結果為準。這不是理論上的顧慮：補充資料明白提到，乳癌的 ERα、PR 與 HER2 狀態在原發灶與腦轉移之間，已有報告出現明顯的不一致率——也就是說，拿原發灶的報告來替腦轉移選藥，有實際選錯的風險。

順帶一提幾個切開來就看得出線索的病理特徵：腦轉移多半是界線清楚、灰白色的圓形腫塊，中央常有壞死；如果切面呈棕黑色，因為富含黑色素，高度指向黑色素瘤；腺癌的轉移則可能含黏液樣物質。這些肉眼與組織的線索，配合免疫組化，就是找出原發灶的起點。

不同原發癌各有一組治療相關的分子標記，這也是為什麼「找出原發灶」在腦轉移的處理裡這麼重要——分子輪廓對了，藥才選得對。

液態切片與腦脊髓液：現在該做、不該做的界線

液態切片很紅，但在腦轉移的例行診斷上，指引畫了界線：血液或腦脊髓液（CSF）中的無細胞腫瘤 DNA（cell-free tumour DNA），不建議常規拿來做腦轉移的特徵分析或監測〔EANO：IV, n/a；ESMO：IV, C〕。它還沒到能取代組織或影像的位置。

另一件事則相反、該做：如果臨床或影像懷疑有軟腦膜轉移，應該做包含細胞學在內的 CSF 檢查來排除〔EANO：III, C；ESMO：IV, B〕。腦實質轉移和軟腦膜轉移的處置不同，後者一旦漏掉，治療方向會整個歪掉。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

我最想強調的一句是「照對的序列」。臨床上太常見到病人拿著一張只打了顯影劑、卻沒有 DWI，或切片厚到看不清小病灶的 MRI 來，然後大家對著這張不夠的片子爭論到底是不是轉移。與其反覆猜，不如一開始就照足協定——至少 1.5T、打與不打、加上 DWI，最好 3D。這不是完美主義，是因為漏掉的那顆小病灶，往往就是之後決定要不要做立體定位放射的那一顆。

另一個我會反覆提醒外科與腫瘤科同事的，是「在腦病灶上重新驗標記」。當我們好不容易開刀拿到了腦轉移的組織，那是一次珍貴的機會，別只送去確認「是不是轉移」就結束了——把治療相關的標記一起重驗，因為腦子裡那顆的分子輪廓，才是接下來選藥真正該對準的靶。

本系列為臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，臨床決策請依個案評估。