系列導讀．第 3 篇　多數腦轉移病人的治療目標，不是根治，而是延緩神經惡化、在可接受的生活品質下延長存活。這篇談三種局部治療——手術、立體定位放射（SRS）、全腦放射（WBRT）——各自的位置，以及過去的主角 WBRT 為什麼一步步退到後排。

先把治療目標講清楚，後面的取捨才有依據。對大多數腦轉移病人來說，治療的目的是預防或延緩神經功能惡化、在可接受的生活品質下延長存活；只有少數病灶小、數量少的病人，有機會長期存活甚至治癒。多數腦轉移病人最後是死於全身疾病，不是死於腦轉移——這句話會反覆影響每一個「要不要做這個局部治療」的決定。

手術：單顆腦轉移的角色沒有爭議

單顆腦轉移、全身疾病控制良好的病人，手術切除的治療價值沒有爭議〔EANO：I, A；ESMO：II, A〕。切除的完整程度跟局部控制直接相關，切得愈乾淨、復發愈少；而整塊（en bloc）切除比分塊（piecemeal）切除，復發率與軟腦膜播散的風險都更低。手術後應該在 48 小時內做一次 MRI，確認切除的範圍——這張片子也是日後追蹤的基準。

多顆腦轉移不是手術的禁區，有幾個情況該為了「立即的治療效果」考慮開刀：大於 3 公分、造成顱內壓升高或位在功能區（eloquent）造成神經缺損的病灶；位在後顱窩、有阻塞性水腦風險的病灶；以及囊性或壞死性病灶——這類對 SRS 的反應通常不如實心病灶，有時可先抽吸囊液再做放射手術。手術還有一個別的治療給不了的好處：它能讓類固醇快速減量，反過來優化後續治療（特別是免疫檢查點抑制）的效果。至於雷射間質熱療（LITT）這類新工具，目前主要用在復發腦瘤與放射壞死，在腦轉移的角色還需要更多研究。

除了緊急情況，所有手術指徵都該在多專科腫瘤團隊會議上權衡風險與效益，並決定需要哪種分子病理檢查、確保取到足夠且合格的組織。

立體定位放射手術（SRS）：今日的局部治療主力

SRS 指的是用立體定位或影像導引、以約 1 毫米的準確度，把高劑量放射精準送到顱內目標。常見做法是單次分程，劑量介於 15–24 Gy。若病灶較大（大於 3 公分）、鄰近腦幹等高風險結構、或曾接受過放射，則偏好分次 SRS，典型是 27 Gy 分 3 次或 30 Gy 分 5 次。

SRS 的證據這幾年一路擴張。加在 WBRT 上，能改善 1–3 顆腦轉移病人的整體存活；而更關鍵的轉變是 SRS 單獨用於更多顆病灶。一項前瞻多中心研究（JLGK0901）納入 1194 位 1–10 顆腦轉移、只做 SRS 的病人，結果 2–4 顆與 5–10 顆病人的存活相近，中位數都約 10.8 個月；治療相關毒性低，當累積腫瘤體積小於 15 毫升時，兩組以簡易智能量表（MMSE）評估的神經認知功能也相當。這也是後面「5–10 顆、累積體積 < 15 ml 可考慮 SRS」建議的來源。

另一個重要應用是術後空腔的 SRS。因為單純手術後局部復發率高，兩項隨機試驗探討了這件事：Brown 等人把 194 位病人隨機分到術後 WBRT 或 SRS，兩組整體存活沒有差別，但認知功能下降在 WBRT 組更常見；Mahajan 等人把 132 位完全切除的病人隨機分到術後 SRS 或觀察，術後 SRS 顯著改善了局部無復發。空腔較大時，會採風險調整的分次方式，把總劑量分 3–5 次給。

全腦放射（WBRT）：為什麼從主角退位

WBRT 曾是腦轉移放射治療的歷史主力，典型劑量 20–30 Gy 分 5–10 次。它的問題在於：用在局部治療（手術或 SRS）之後當鞏固治療，雖然改善了局部與遠端的腦內控制，卻沒有改善整體存活，還對神經認知功能有害。在黑色素瘤、已對 1–3 顆病灶做過局部治療的病人身上，一項隨機第三期試驗更是看不到 WBRT 的好處。

當作多顆腦轉移的初始治療時，WBRT 的中位存活只有 3–6 個月，一年存活率 10%–15%。最能說明問題的是 QUARTZ 試驗：不適合手術或 SRT 的 NSCLC 腦轉移病人，隨機分到「最佳支持性照護」或「最佳支持性照護加 WBRT（20 Gy 分 5 次）」，結果兩組中位存活都約 9 週，而且只做支持性照護的那組，生活品質沒有明顯比較差。這是把 WBRT 從「多顆就全腦照」的預設位置拉下來的關鍵一擊。

WBRT 並非完全出局。新技術試著讓它更安全——同步整合加量（simultaneous integrated boost）能在全腦照射的基礎上，對明顯病灶額外加劑量；RTOG 0614 顯示 memantine 合併 WBRT 有神經保護的趨勢；NRG CC001 則比較「WBRT＋memantine」與「海馬迴迴避（HA）WBRT＋memantine」，後者顯著保住了病人自述的生活品質、也減少認知退化。不過 memantine 這些數據的臨床意涵仍不完全明朗。

預防性顱腦照射（PCI）：小細胞肺癌的特例

PCI 在小細胞肺癌（SCLC）是標準治療，不論局限期或廣泛期都是。但在廣泛期，PCI 正受到挑戰——因為現在有了系列 MRI 追蹤與免疫檢查點抑制。此外，一項隨機第三期試驗顯示，把海馬迴迴避加進 PCI，並沒有降低認知退化的機率，兩年腦轉移發生率與存活也沒差；因此海馬迴保留在 PCI 這個情境還不能算標準做法。

局部治療的建議一覽

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

WBRT 的退位，是我這些年跟家屬溝通時感受最深的轉變。以前「腦子裡好幾顆」幾乎等於「全腦照下去」，但 QUARTZ 那個「加了 WBRT，存活還是九週、生活品質沒比較好」的結果很誠實地告訴我們：有些時候，我們照的是自己的焦慮，不是病人的餘命。把 WBRT 從預設拉成「需要理由才用」，對體能已經很差的病人反而是仁慈。

另一個我常拿來提醒自己的數字，是 JLGK0901 裡「2–4 顆和 5–10 顆存活差不多」。它翻轉了一個很直覺、卻不一定對的想法——顆數多寡不必然決定要不要放棄精準治療，累積體積可能更重要。這也是為什麼我在跟放腫、神外討論時，會很在意去問「總體積多少」，而不只是「幾顆」。

本系列為臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，臨床決策請依個案評估。