系列導讀．第 05 篇　減壓性顱骨切除能降低死亡率，這件事沒有爭議。有爭議的是它換來的是什麼樣的存活。DECRA 與 RESCUEicp 得到相反的印象，關鍵在收案門檻不同；而 Phan 的統合分析看似不利於顱骨切除，實際上兩組根本不可比。

手術想達成什麼

減壓顱骨手術有著悠久的歷史，甚至可從考古證據中找到神經外科的遺緒；這項手術在 TBI 中一直是非常有用的處置。

綜論開宗明義給了一組配對的敘述：減壓性顱骨切除術可以降低患者的死亡率；然而這並不代表減壓總是有助於良好的功能性預後。

這兩句話的關係貫穿整章。死亡率與功能性預後在這裡不是同方向的兩個指標，而是可能彼此拉扯的兩個結果。

至於為什麼要減壓：ASDH 是佔位性病灶，可能伴隨腦水腫，這樣的特性可能引發腦疝脫與次發性腦損傷的連鎖反應。因此減壓手術的適應症可能是外傷腦部的嚴重質量效應，而其目的是預防腦疝脫與次發性腦損傷。

手術決策應考量的項目，綜論列了四項：CT 影像、Glasgow 昏迷量表（GCS）分數、神經學惡化、顱內壓上升（IICP）徵象。

時機：一個很難被研究的問題

手術決策與手術時機相關。時機之所以重要，是因為它可能扮演著把未受傷的腦組織從 IICP 造成的次發性缺血中救回來的角色。

但要證明這件事非常困難，而綜論把困難的來源說得很清楚：傷勢較嚴重的患者往往會在更早的時間接受手術。

這是一個典型的適應症混淆（confounding by indication）。愈早開刀的人本來就傷得愈重，所以「早開刀組預後較差」這個觀察結果，反映的可能是傷勢而不是時機。實際上許多研究都未能證實手術時機與患者預後之間的關係。

Kim 的文獻回顧檢視了 16 篇關於 TBI 手術時間影響的文獻，其中 5 篇發現預後受手術時機影響，11 篇則否。

這裡需要標注一處原文的數字不一致。 綜論將這兩個數字分別標為 31.1% 與 68.7%，但 5/16 = 31.25%、11/16 = 68.75%，換算已有微小出入；更明顯的是下一句寫「75% 的文獻報告在嚴重 TBI 情境中手術時機並不顯著」，此 75% 與前句的 68.7% 相互矛盾。引用時建議直接使用「16 篇中有 5 篇認為有影響、11 篇認為無影響」這組原始計數，避開百分比的爭議。

綜論對這批文獻的詮釋倒是持平：這些文獻或許矛盾地反映出，手術時機與各種條件相關聯，要決定適當的手術時機並不容易。

結論則回到生理指標：IICP 是手術時機與手術決策最重要的適應症。傳統上以 ICP 監測器判斷手術時機，此外也可運用連續 CT 掃描。

換句話說，既然「受傷後幾小時」這個時鐘變數無法給出答案，決策就交還給病人當下的顱內壓狀態。

顱骨切除還是開顱

手術處置是 ASDH 偏好的治療選項，但該做減壓性顱骨切除術（craniectomy）或開顱術（craniotomy）仍有爭議。

兩者的分野，綜論給的原則相當清楚：

數項研究報告了減壓性顱骨切除術對合併腦實質損傷或腦腫脹者的效果。而對於不合併腦實質損傷或腫脹的 ASDH，開顱術可能是替代處置——理由是減壓性顱骨切除術本身帶有需要額外進行顱骨成形術（cranioplasty）的併發症風險。

也就是說，判斷點不在血腫本身，而在腦實質的狀態。血腫清掉之後腦子會不會腫起來，決定了骨瓣該不該放回去。

Phan 的數字，以及它為什麼不能照著讀

Phan 等人以系統性回顧與統合分析比較了 ASDH 患者接受減壓性顱骨切除術與開顱術的預後結果：顱骨切除術組的不良預後比例較高（60.1% vs. 50.1%，p=0.004）。

單看這行數字，結論似乎很明確。但綜論緊接著呈現了作者自己的分析：比較兩組的術前特徵時，顱骨切除術組的 GCS 分數較低、預後不良者的人數較多。因此他們主張，開顱術組與顱骨切除術組並不具可比性。

這是整章最重要的一段方法學提醒，而且它跟前面手術時機的問題是同一個病理：傷得比較重的病人被送去做顱骨切除，所以顱骨切除組的預後比較差。這個統計差異測量到的是選擇偏誤，不是術式的優劣。

值得注意的是，做出這個保留聲明的正是原研究作者本人。一項顯示出顯著差異（p=0.004）的統合分析，作者卻主動指出兩組不可比——這種自我設限在文獻中並不常見，也提高了這篇研究的可信度。

DECRA 與 RESCUEicp：門檻不同，結論不能互換

減壓性顱骨切除術有兩項重要試驗，兩者的收案標準差異，直接決定了它們為何得到不同印象。

DECRA 探討早期減壓性顱骨切除術對腦腫脹的效果，結果是手術組與不良預後相關。

而最具爭議之處在於它的收案適應症：ICP ≥20 mmHg 持續 ≥15 分鐘、且發生於 1 小時之內。Honeybul 等人主張，20 mmHg 太低、15 分鐘太短，不足以作為決定開刀的依據，而手術本身的併發症可能抵銷減壓性顱骨切除術帶來的潛在改善。

這個批評的實質是：DECRA 可能把一批還沒真正需要手術的病人推上了手術檯，於是手術的傷害超過了它的好處。

RESCUEicp 的納入條件則不同，門檻明顯較高：在最大程度的內科治療之下，ICP 仍達 25 mmHg 持續 1 至 12 小時。

RESCUEicp 的結果分成兩半，必須一起讀：手術組的死亡率降低幅度大於內科治療組；但手術組同時增加了處於植物人狀態（8.5% vs. 2.1%）或重度失能（21.9% vs. 14.4%）的存活者。

綜論提醒此結果的詮釋應謹慎，並把邏輯攤開：若 TBI 患者在最大程度的內科治療下存活，他們有機會恢復到能夠獨立生活；然而若患者是在減壓性顱骨切除術之下存活，則可能有較高的機率帶著嚴重失能。

這就是本章開頭那組配對敘述的實證版本。減壓手術把一部分原本會死亡的病人移到了存活這一側，但移過去之後落在哪個功能區間，並不由手術決定。

顱骨切除的代價與適用對象

綜論的總結是：減壓性顱骨切除術可有效降低死亡率，然而顱骨切除術本身帶有手術風險因子——大型骨瓣造成的術後血腫、大型手術傷口造成的感染，以及需要額外的顱骨成形術。

因此外科醫師可考慮對以下 ASDH 患者採用開顱術：未合併嚴重腦實質挫傷、未合併嚴重腦腫脹、以及腦部萎縮的年長者。

第三項的邏輯與本系列第一篇談延遲惡化時是同一個：萎縮的腦提供了額外空間。在那裡它是「症狀延後出現」的原因，在這裡它成為「不需要額外減壓空間」的理由。同一個解剖事實，在兩個階段有不同的臨床意涵。

內視鏡：方向清楚，證據仍早

當 ASDH 合併腦水腫時，減壓性顱骨切除術是必要的開放手術。但在某些情況下，開顱術是侵襲性較低的替代方案，可避免減壓性顱骨切除術的併發症與後續的顱骨成形術。

綜論的推論再往下走一步：若開顱術對該 ASDH 已是足夠的處置，那麼經由小開顱進行的內視鏡手術，就可以作為傳統較大開顱術的替代方案來清除血腫；且內視鏡手術可節省時間並減少大開顱造成的失血。

證據狀態則必須誠實呈現。在硬腦膜下病灶中，內視鏡途徑已被用於治療膿胸與慢性血腫，內視鏡移除 ASDH 近期亦有報告。但綜論明確指出：目前沒有設計良好的比較性研究或大型病例系列，臨床經驗仍然有限，內視鏡手術的適應症也尚未確立。

適合的病人條件，綜論列了四項：ASDH 具有質量效應、僅移除血腫即可達成足夠減壓、沒有嚴重凝血病變、觀察到腦萎縮。因此這項手術適用於年長的 ASDH 患者。

技術細節上也有演進。經由鑽孔進行內視鏡清除曾被達成，但鑽孔無法提供足夠的窗口容納手術器械，且鑽孔手術可能無法達到完全止血，術後亦有再出血的報告。因此 Hwang 與 Shin 提出以正常小開顱作為內視鏡手術的進入點——在冠狀縫處的顳上線附近做一個小開顱，並報告了作為微創手術的手術結果。此外，即使解析度較低，軟式內視鏡仍可作為安全清除 ASDH 的良好工具。

有一點應向讀者說明：此處引用的 Hwang 與 Shin（J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2020）正是本篇綜論的兩位作者。本系列第 04 篇引用的 Ha 等人 saSDH 病例系列，其資深作者亦為同一研究團隊成員。這不影響內容的正確性，但讀者在評估「內視鏡手術未來將更廣泛實施」這類前瞻語句時，宜將作者立場納入考量。

綜論自己的定位倒是克制的：內視鏡清除外傷性 ASDH 在適當篩選的病例中，將會是一項新穎的微創手術。用的是「新穎」與「適當篩選」，不是「應該採用」。

全篇結論

綜論的結語把整個系列收在一起：ASDH 的預後之所以不佳，是因為它結合了瀰漫性軸突損傷與伴隨的顱內高壓。當需要手術治療時，大型開顱術與／或顱骨切除術是無法避免的。

但族群正在改變。年長者的發生率增加，不同的處置策略正在浮現；抗血小板藥物與抗凝血劑在避免血腫擴大以及準備血腫清除手術上，成為愈來愈大的議題。而包含鑽孔手術與內視鏡手術在內的微創手術，可能是清除 ASDH 的良好選項。

最後一句是整份文件的立場：ASDH 的處置計畫應依據年齡、神經學狀態、影像學發現與患者的內科狀況予以個別化。

臨床要點摘要

臨床判讀重點

這一章有三個彼此獨立、但都關於「數字不能照著讀」的教訓。

第一是 Phan 的 p=0.004。 一個顯著的統計差異，在原作者眼中卻不足以支持術式比較的結論，因為兩組病人從一開始就不一樣。這是適應症混淆最乾淨的教學案例——愈嚴重的病人接受愈積極的手術，於是積極的手術「看起來」預後較差。

第二是 DECRA 與 RESCUEicp 的門檻差異。 ICP ≥20 mmHg 持續 15 分鐘，跟最大內科治療下 ICP 25 mmHg 持續 1 至 12 小時，描述的根本是兩種臨床處境：前者是一個可能還會自己回落的短暫波動，後者是一個已經證明內科治療失敗的頑固狀態。兩項試驗回答的是不同問題，把 DECRA 的陰性結果拿來否定 RESCUEicp 的族群，或反過來，都不成立。

第三是 RESCUEicp 的死亡率與失能率該一起讀。 減壓手術確實把人從死亡側移到存活側，但移過去的人有相當比例落在植物人狀態或重度失能。這個結果本身不構成反對手術的理由——它構成的是術前溝通的內容。當家屬問「開了會怎樣」，誠實的答案包含兩個部分：活下來的機會提高了，而活下來之後的樣子有一個很寬的分布。

至於內視鏡，方向是清楚的：族群老化、腦萎縮者增加、微創需求上升，而綜論列的四項適合條件幾乎就是在描述一位典型的年長 ASDH 患者。但綜論自己也寫明沒有設計良好的比較性研究、適應症尚未確立。這是一個值得追蹤而非現在採納的題目。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

RESCUEicp 那組數字我覺得是整個系列裡最沉重的一段。死亡率下降、植物人狀態和重度失能上升——它其實在問一個手術本身回答不了的問題：我們把人留下來，是為了誰。這不是反對減壓，門檻夠高、內科真的走投無路的時候，那個手術是有理由的；但它確實把決策從「能不能救活」推到「救活成什麼樣子算是值得」，而後者不該由醫師單方面決定。另外 Phan 那篇我很欣賞，作者拿到 p=0.004 還主動說兩組不可比，這種自我拆台在文獻裡不多見，值得拿來當範例。

回到手術決策本身，這一章其實沒有給出一條可以照著走的流程，而綜論最後那句「應依據年齡、神經學狀態、影像學發現與患者的內科狀況予以個別化」也承認了這一點。能確定的部分不多：質量效應嚴重時要減壓、腦子會腫時骨瓣別急著放回去、內科走到盡頭時 ICP 是最可靠的指標。剩下的，包括時機，文獻到目前為止並沒有替臨床醫師做完決定。

主要來源

Shin DS, Hwang SC. Neurocritical management of traumatic acute subdural hematomas. Korean J Neurotrauma. 2020;16(2):113–125. doi:10.13004/kjnt.2020.16.e43

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始文獻、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。