系列導讀．第 03 篇　這兩件事幾乎天天要決定，卻都缺乏乾淨的答案。預防性抗癲癇藥該不該給、給多久；病人吃著抗凝血劑或抗血小板藥該怎麼逆轉、什麼時候能恢復。這一篇整理綜論的立場，同時標出其中兩處需要回頭核對原始文獻的地方。

癲癇：預防得了早期，防不了晚期

抗癲癇藥（AED）用於 ASDH 患者仍有爭議。

先看發生率。Rabinstein 等人報告，25% 的 ASDH 患者曾經歷癲癇發作。這個比例不低，而癲癇之所以在腦外傷情境下特別麻煩，是因為它會增加顱內壓或提高腦部代謝需求——在一顆已經缺血、已經腫脹的腦上，這兩件事都是雪上加霜。

支持預防用藥的核心證據來自 Temkin 等人的隨機對照試驗，綜論稱之為被引用最廣的一項：使用 phenytoin 可將癲癇發生率由 14% 降至 4%。

但這個數字有一個關鍵的限定條件，綜論在段末才說明：TBI 後使用 AED 可能減少早期階段的癲癇，然而晚期癲癇無法被預防。

這句話決定了預防用藥的整個定位。它不是在預防外傷後癲癇症（post-traumatic epilepsy），它只是在保護急性期那段最脆弱的時間。把它誤讀成「吃藥就不會變成癲癇」，會導致藥物被無限期地留下來。

也因此才有停藥的建議：若 TBI 患者在外傷後一週或一個月內沒有發作，預防性 AED 可以停用。

選哪一種藥

臨床上 phenytoin／fosphenytoin 常被使用，綜論給的理由很實際：可經靜脈給藥、容易改為口服錠劑，而且不會造成深度鎮靜。

最後這一項在神經重症特別重要。當你需要靠意識狀態變化來偵測病情惡化時，一個會壓低意識的藥物等於遮蔽了你的監測指標。

近年 levetiracetam 則躍升為首選藥物，具有相當的療效；在 TBI 後的癲癇預防上，levetiracetam 也被證明與 phenytoin 有同等效果。

至於 valproate，綜論只提了一項顧慮：可能造成精神或行為問題。

抗凝血與抗血小板：先理解風險的規模

在人口老化、慢性病需長期用藥的背景下，抗凝血劑或抗血小板藥物的使用正在增加，而這類藥物本身帶有凝血病變或出血傾向增加的風險。

風險的規模值得記住。血腫擴大是 ASDH 危及生命的已知風險因子，而凝血病變是 ASDH 血腫擴大最重要的風險因子之一。綜論給的數字是：服用口服抗凝血劑的患者，硬腦膜下血腫（SDH）風險增加 4 至 15 倍，且血腫容易擴大、死亡風險增加、預後較差。

適當的凝血病變逆轉因此被視為改善 ASDH 的必要內科處置。

Warfarin 的逆轉：這裡有一個單位錯誤

Warfarin 這類維生素 K 拮抗劑是典型的抗凝血藥物。綜論的建議是：服用 warfarin 的患者應給予維生素 K 10 mg 靜脈推注，併用四因子凝血酶原複合物濃縮劑（4-factor PCC），劑量依國際標準化比值（INR）而定。

這裡必須標注一個原文的排印錯誤。 綜論將 4-factor PCC 的劑量印為「25–50 μg/kg」，但四因子凝血酶原複合物濃縮劑在臨床上一律以單位／公斤（units/kg，即 IU/kg）計量，而非微克／公斤。25–50 這個數值範圍與各國依 INR 分層的標準劑量一致，因此可判定數值正確、單位誤植。實務上請以 25–50 U/kg 理解，並以院內藥品仿單與 INR 分層表為準。

另外，綜論提到重組第七凝血因子（recombinant factor VIIa）與新鮮冷凍血漿（FFP）在緊急 ASDH 情境下是 warfarin 有用的解毒劑。這一段反映的是綜論成文當時的實務描述；現行多數指引已將 4-factor PCC 列為 warfarin 逆轉的優先選擇，FFP 退居替代方案，而 rFVIIa 並不建議作為常規逆轉用藥。引用時建議一併對照較新的逆轉指引。

NOAC：有解藥，但故事沒說完

由於 warfarin 監測不易，非維生素 K 拮抗劑口服抗凝血劑（NOAC）的使用正在增加。

綜論這一段的敘述有前後層次，要按順序讀。它先說 NOAC——包括 dabigatran、apixaban、edoxaban 與 rivaroxaban——沒有可供逆轉凝血病變的解毒劑；接著補充美國 FDA 已核准 idarucizumab（Praxbind）與 andexanet alfa 作為 NOAC 的解毒劑，並指出其有效性仍需更多研究。

所以正確的理解不是「NOAC 沒有解藥」，而是專一性解藥已經存在（idarucizumab 對應 dabigatran，andexanet alfa 對應 Xa 抑制劑），但其臨床效益的證據在綜論成文時仍不完整。

手術與否，決定了處理順序

綜論把抗凝血患者分成兩條路徑，分野是「是否需要立即手術」。

若服用抗凝血劑的 TBI 患者不需要立即手術治療，應儘快停用抗凝血劑、使用有效的解毒劑，並密切觀察神經學惡化。

若需要立即手術治療，外科醫師應在手術中認知到凝血病變的存在及其風險因子。

這個分法的實際意義是：不需要立刻進開刀房時，時間可以拿來把凝血狀態修正好；必須立刻進開刀房時，凝血病變就從一個「待處理的問題」變成一個「手術中必須納入預期的條件」。

抗血小板藥：沒有解藥，而且輸血小板可能更糟

服用抗血小板藥物的 ASDH 患者應迅速停藥。原因是抗血小板藥物沒有解毒劑，而凝血功能的逆轉需要數天時間。

輸注血小板曾被考慮用來恢復血小板功能。但綜論引用 PATCH 試驗指出，輸注血小板會導致較差的預後，並與三個月死亡率增加相關。

這一段需要一個重要的但書。 PATCH 試驗（Baharoglu 等，Lancet 2016）收案的是與抗血小板治療相關的自發性腦內出血（spontaneous cerebral haemorrhage）患者，並非急性硬腦膜下血腫患者。綜論在正文中將其表述為 ASDH 的證據，屬於跨出原始試驗族群的外推。

這個區別在臨床上並非咬文嚼字。自發性腦內出血與外傷性硬腦膜下血腫的出血來源、血腫行為與手術處置都不同，PATCH 的陰性結果能否直接搬到 ASDH 身上，並沒有被該試驗回答。合理的讀法是：在缺乏 ASDH 專屬證據的情況下，PATCH 提供的是一個反對常規輸注血小板的重要警訊，而不是一個已在 ASDH 族群驗證過的結論。

什麼時候可以把藥吃回去

ASDH 手術後抗凝血劑／抗血小板藥物的恢復時機並無明確定義。綜論給的是一個實務範圍：一般而言可在術後 3 至 7 天恢復，實際時間取決於每位患者的內科風險。

「並無明確定義」這五個字是這條建議的主體，3 至 7 天只是常見做法。這類決策本質上是在權衡再出血與血栓事件，而權衡的兩端因人而異——心律不整合併高中風風險的患者，跟因為周邊動脈疾病而服用抗血小板藥的患者，答案不會一樣。

臨床要點摘要

臨床判讀重點

這一章有三個地方最容易被記錯。

第一是 14% 降到 4% 的適用範圍。這個數字很好記，也因此很容易被單獨引用，而把後面那句「晚期癲癇無法被預防」漏掉。結果就是預防性 AED 被無限期延續，病人帶著一個只在急性期有意義的藥物離院。綜論給了停藥的時間點，這個時間點跟療效數字一樣重要。

第二是 NOAC 解毒劑的敘述順序。綜論先寫「沒有解毒劑」再寫「FDA 已核准兩種解毒劑」，如果只讀前半句會得到過時的結論。實際狀況是解藥存在、可近性與成本是問題、長期效益證據仍在累積。

第三，也是最需要警覺的，是 PATCH 試驗的族群。這是一個提醒：綜論是二手文獻，它替讀者整理了大量原始研究，但也可能在轉述過程中把試驗結論擴大到原始收案範圍之外。對於會直接改變處置的關鍵結論——例如「不要輸血小板」——回頭確認原始試驗收的是哪一種病人，是值得花的時間。

至於 4-factor PCC 的單位，那是單純的排印錯誤，但如果照抄進臨床教材或處方參考，性質就不再單純。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

PATCH 那一條我猶豫了一下要不要寫進來，最後還是寫了。綜論的作者不是要誤導誰，這種在轉述時把族群邊界磨掉一點的事，寫回顧的人都很難完全避免。但「抗血小板相關的自發性腦出血」跟「外傷性急性硬腦膜下血腫」實在不是同一群病人，把 PATCH 的結論直接搬過來，等於替一個沒被回答的問題填了答案。我自己的做法是：這個訊號夠強，強到我不會常規輸血小板；但我也不會說這件事在 ASDH 已經有定論。至於那個 μg/kg，看到的當下就知道是打錯了——PCC 從來不是用微克算的——不過這也剛好說明，讀文獻時對單位保持敏感是有用的。

回到臨床現場，這兩個主題的共同結構是：能明確的部分很少，而模糊的部分需要個別化。癲癇預防的模糊在於停藥時機，抗栓藥物的模糊在於恢復時機，兩者綜論都沒有給硬性答案。真正能靠準則做的，其實只有那幾條有試驗撐著的——避免無限期的預防性 AED、迅速停用抗血小板藥、對凝血病變做適當逆轉。剩下的都得看坐在你面前的是誰。

主要來源

Shin DS, Hwang SC. Neurocritical management of traumatic acute subdural hematomas. Korean J Neurotrauma. 2020;16(2):113–125. doi:10.13004/kjnt.2020.16.e43

延伸核對：Baharoglu MI, Cordonnier C, Al-Shahi Salman R, et al. Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to spontaneous cerebral haemorrhage associated with antiplatelet therapy (PATCH): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2016;387(10038):2605–2613.

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始文獻、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。