系列導讀．第 02 篇　難治性成人局部癲癇（TRAFE）加藥治療裡，perampanel、vigabatrin、rufinamide 全都拿到指引最高等級的 Level A（確立有效）。但指引原文只對其中一個藥直接說「建議使用」，另外兩個都附了「不是第一線」的但書——原因分別是不可逆的視野缺損風險，以及療效本身就「溫和」。這一篇也處理 rufinamide 段落裡一句與同一節建議自相矛盾的結論句。

Perampanel：Level A 裡唯一沒有但書的藥

Perampanel（PER）與安慰劑比較的研究有 3 篇 Class I（study 304、305、306）。4、8、12 mg/d 三個劑量在每 28 天發作頻率的中位數減少幅度上都優於安慰劑，但三篇研究之間的劑量反應斜率不太一致，指引推測可能與部分研究安慰劑反應率偏高有關。

最常見的不良反應包括頭暈、共濟失調、跌倒、頭痛、嗜睡、疲倦、易怒、憂鬱、噁心與體重增加，且與劑量相關，在劑量遞增期與維持期都會出現。易怒與攻擊行為的比例高到讓仿單加上了特別警語。

結論與臨床脈絡

PER 確立作為難治性成人局部癲癇的加藥治療有效（3 篇 Class I 研究）——Level A。臨床上需要密切監測精神科相關不良反應，特別是易怒與攻擊行為。

Vigabatrin：Level A，但視野會不可逆地縮小

Vigabatrin（VGB）與安慰劑比較的研究有 2 篇 Class I。1、3、6 g/d 三個劑量都讓 responder rate 與每月發作頻率的中位數減少幅度顯著提升，6 g/d 組的停藥率也最高，最常見不良反應是疲倦與嗜睡。

真正決定 VGB 定位的不是這兩篇試驗，是 1997 年一篇獨立研究：長期使用者出現不可逆的視網膜病變，造成雙眼向心性視野縮窄，且與累積劑量及年齡增加有關。FDA 因此要求使用者每 3 個月做一次視野檢查。

結論與臨床脈絡

VGB 作為難治性成人局部癲癇的加藥治療有效（2 篇 Class I 研究）——Level A，但指引明講效益必須對照不可逆視網膜病變的風險權衡；建議段落把這一點寫得很直接：VGB 不是第一線藥物。

Rufinamide：同一節裡，結論句和建議句對不起來

Rufinamide（RFN）在這一節（成人局部癲癇加藥）裡有 3 篇 Class I 研究與安慰劑比較。RFN 在每 28 天發作頻率的中位數減少幅度、以及 responder rate（發作減少 ≥50%）上都優於安慰劑，400 mg/d 是最低有效劑量，但效果一致地溫和。最常見不良反應是頭暈、疲倦、噁心、嗜睡、複視、意識混亂、共濟失調與注意力受損。

指引原文在這一段的結論句是這樣寫的：

RFN is effective as add-on therapy for LGS, but benefits are modest (3 Class I studies).

問題是，這 3 篇研究（參考文獻 14–16）談的族群是「成人與青少年局部（partial-onset）癲癇」，不是 Lennox-Gastaut 症候群（LGS）——文獻標題本身就寫著「partial seizures in adults and adolescents」「inadequately controlled partial seizures」「refractory partial-onset seizures」。同一節結尾的建議段落也證實了這一點：

VGB and RFN should be considered established as effective for decreasing seizure frequency in TRAFE (Level A) but are not first-line agents (retinopathy risk with VGB and modest benefit with RFN).

同一節、同一組研究、同一個藥，結論句寫「LGS」，建議句寫「TRAFE」。指引後面談 LGS 的章節裡另外有一組完全不同的 rufinamide 研究（劑量以 mg/kg 計算、終點是跌倒發作），那才是真正屬於 LGS 的證據——第 04 篇會處理。這裡的結論句看起來是段落之間互相援引時留下的標籤錯置，讀者應該以建議句與參考文獻的實際族群為準。

結論與臨床脈絡

RFN 在難治性成人局部癲癇的加藥治療上確立有效（3 篇 Class I 研究）——Level A，但效果溫和，指引同樣註明不建議當第一線藥物。

三個 Level A，兩種不建議優先使用的理由

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

「Level A」這個標籤只回答一個問題：證據夠不夠強到讓我們相信藥有效。它不回答「這個藥該不該優先開」——vigabatrin 與 rufinamide 剛好示範了兩種讓證據等級與臨床選擇分岔的路徑：一個是安全性的天花板（視網膜病變不可逆，一旦發生無法復原），一個是效果本身的天花板（統計上顯著，但臨床上溫和）。跟病人解釋用藥選擇時，我會把「證據等級」跟「這個藥適不適合你」分成兩句話講，因為指引自己在同一節裡也是這樣分開寫的。

主要來源

Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al. Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment-resistant epilepsy. Epilepsy Currents. 2018;18(4):269–278.

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始文獻、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。