系列導讀．第 2 篇 參考文獻：Leitinger M, et al. Salzburg Consensus Criteria for Non-Convulsive Status Epilepticus. Epilepsy Behav. 2015;49:158–163. ／ Brophy GM, et al. Neurocrit Care. 2012;17:3–23. ／ Rossetti AO, et al. ESICM/EAN guideline on SE. Intensive Care Med. 2024.
全身強直陣攣性的 SE 容易識別，但它只是 SE 的一部分。真正困難的，是那些沒有明顯抽搐卻仍持續放電的非驚厥性 SE（NCSE）——在 ICU、急診、術後病房中，每天都有患者的大腦在「無聲地燃燒」，卻未被及時發現。本篇聚焦於急性期的診斷路徑，以及如何運用腦電圖（EEG）確認診斷。
一、急性期評估：ABC 之後立刻問的三件事
穩定生命徵象後，臨床評估應同步進行以下三個核心問題：
必做的初步檢查
- 立即：血糖、血氧、心電圖（排除心因性昏迷）
- 緊急血液：電解質（Na、Ca、Mg）、腎功能、肝功能、血氨、CBC、血氣分析、毒物篩檢
- 抗癲癇藥物血中濃度（已知癲癇患者）
- 頭部影像：CT（排除出血、腫瘤、大面積梗塞）；若懷疑腦炎，後續 MRI
- 腰椎穿刺：發燒 + 意識改變者，抗生素/抗病毒藥給藥後盡早執行
二、NCSE——不容忽略的隱形 SE
NCSE 是指 EEG 上持續的癲癇樣放電，但臨床上缺乏明顯的驚厥動作。外觀可能表現為：
- 不明原因的意識改變或波動（confused state）
- 凝視、眨眼、口部自動動作（subtle automatisms）
- 單側或雙側的細微肢體抽動
- 術後或 CSE 後仍未清醒（subclinical SE）
🔴 ICU 中 8–48% 的不明原因昏迷患者有 NCSE（各研究因 EEG 閾值不同而有差異）。CSE 成功控制後仍持續昏迷者，應行連續 EEG 監測排除 subclinical SE。
緊急 EEG 的適應症
- 不明原因的急性意識改變，持續 > 30 分鐘
- CSE 後意識持續未恢復（post-ictal state > 30 分鐘）
- 細微的節律性面部或肢體動作合併意識改變
- 頭部外傷、蜘蛛網膜下腔出血、缺氧性腦病後意識障礙
- ICU 中原因不明的昏迷或持續鎮靜需求
⚠️ 理想情況下，疑似 SE 應在 1 小時內完成首次 EEG。若懷疑 NCSE，應進行至少 24 小時的連續 EEG 監測（cEEG）。
三、薩爾茨堡共識標準——如何用 EEG 診斷 NCSE
EEG 上的「癲癇樣放電」不等於 NCSE——EEG 判讀需要結合臨床。2013 年發展、2015 年修訂的薩爾茨堡標準（Salzburg Criteria）提供了診斷 NCSE 的操作框架：
薩爾茨堡 NCSE 診斷標準（簡化版）
必要條件：EEG 上出現頻率 ≥ 2.5 Hz 的癲癇樣放電，或頻率 < 2.5 Hz 但符合以下演化模式之一：
- 頻率、振幅、形態或位置具有動態演化（evolution）
- 給予靜脈 AED 後 EEG 有明確改善，且伴隨臨床症狀改善
補充條件（提升診斷信心）：已知癲癇病史、局灶性神經學症狀、MRI 有相關病灶
此標準的重要性在於：它要求「臨床改善」作為確診依據之一，避免純粹依賴 EEG 過度診斷 NCSE。若給予 BZD 後 EEG 改善但臨床無改善，診斷應謹慎。
四、鑑別診斷——什麼看起來像 SE 但不是
| 情境 | 關鍵鑑別點 |
|---|---|
| 精神性非癲癇發作（PNEA） | 眼閉且抵抗、非同步骨盆動作、無 EEG 相關、VNS 後無改善 |
| 代謝性腦病（尿毒症、高氨血症） | EEG 可見三相波，但無演化型態；矯正代謝後改善 |
| 抑制後爆發（burst-suppression） | 常見於深度鎮靜或缺氧後，非 SE 本身 |
| 震顫或肌陣攣（異常動作） | 電生理與臨床協調後可鑑別；多巴胺相關或小腦病變 |
| 偏頭痛先兆或 Todd's paresis | 持續時間短、無 EEG 持續放電、不需 SE 治療 |
五、病因診斷的臨床意義
SE 的病因不只影響預後，也決定是否需要針對性治療——單靠抗癲癇藥物無法解決的根本病因：
- 低血糖：立即給葡萄糖，否則 AED 無效
- 低血鈉：3% NaCl 緩慢矯正，速度過快有中央橋腦髓鞘溶解風險
- Wernicke 腦病：在給葡萄糖前先給 thiamine 100 mg IV
- 腦炎（病毒性或自體免疫性）：AED 控制發作的同時啟動特異性治療
- 藥物中毒或戒斷：如 isoniazid（需給 pyridoxine）、酒精戒斷（需 BZD）
小結
診斷 SE 的挑戰，在於「看不見的比看得見的更危險」。臨床上，對任何不明原因意識改變持高度懷疑指數，結合即時 EEG 的運用，是識別 NCSE 的關鍵。下一篇將進入治療核心——第一線苯二氮平類藥物的選擇與 RAMPART 試驗的臨床意義。