系列導讀．第 5 篇 運動症狀是巴金森氏症的門面，但非運動症狀才是影響生活品質最深遠的層面——也是最容易在門診被忽略的部分。本系列最終篇涵蓋 TMDS 2023 共識的五大非運動症狀領域：憂鬱、疲憊與衝動控制障礙、巴金森失智與精神症狀、自律神經功能障礙，以及睡眠障礙。
TMDS 2023 共識用近半數篇幅處理非運動症狀，這本身就是一個訊號：巴金森氏症的非運動症狀不是「附帶問題」，而是整體照護品質的核心。以下五大領域逐一拆解。
一、憂鬱（Depression）
盛行率
- 重鬱症（major depression）：2–3%
- 輕鬱症（minor depression）或情緒低落：可達 30–35%
- 很多患者將憂鬱症狀歸因於「生病很正常」而未主動求助
藥物治療
| 藥物類別 | 代表藥 | TMDS 共識評語 |
|---|---|---|
| DA（多巴胺促效劑） | Pramipexole、Ropinirole、Rotigotine | 不只改善運動症狀，對憂鬱也有幫助；pramipexole 有多篇 RCT 支持 |
| SNRIs | Venlafaxine | 2012 年雙盲 RCT 顯示優於 paroxetine；TMDS 給「最佳」推薦 |
| SSRIs | Paroxetine、Citalopram | 有效但 meta-analysis 較 venlafaxine 略遜 |
| TCAs | Nortriptyline、Amitriptyline | 有效，但抗膽鹼副作用（老年患者慎用） |
| MAO-B 抑制劑 | Selegiline、Rasagiline、Safinamide | 兼顧運動症狀；safinamide 2017 RCT 顯示改善憂鬱和非運動症狀 |
| MAOI | Moclobemide（reversible） | 有效，但需注意與 MAOBi 合用的交互作用 |
注意：MAO-B 抑制劑與 SSRIs/SNRIs 合用需謹慎，理論上有血清素症候群風險，但臨床報告罕見；用前需評估。
非藥物治療：
- 認知行為治療（CBT）：多篇 RCT 顯示對巴金森氏症憂鬱有效，TMDS 共識明確建議納入
- 重複經顱磁刺激（rTMS）：部分研究有效，但尚未成為常規
二、疲憊（Fatigue）
特點
- 盛行率：達 40–80%；是巴金森氏症患者自陳最困擾症狀之一
- 與憂鬱高度共病，但二者是獨立症狀，需分別評估
- 評估工具：Fatigue Severity Scale（FSS）、Multidimensional Fatigue Inventory（MFI）
藥物治療
| 藥物 | 評語 |
|---|---|
| Methylphenidate | 有小型研究支持，但 TMDS 證據等級有限 |
| Modafinil | 主要用於日間嗜睡，對疲憊效果不確定 |
| Rasagiline、Safinamide | 附帶改善疲憊的 RCT 報告 |
| Levodopa 劑量優化 | 改善 OFF 期相關疲憊 |
| TCAs（Doxepin） | 對睡眠相關疲憊有幫助 |
運動介入也對疲憊有效：多篇研究顯示有規律有氧運動的患者，疲憊感降低幅度顯著（見第三篇運動復健章節）。
三、衝動控制障礙（ICD）與多巴胺失調症候群（DDS）
ICD 詳見第二篇的處方警告，本篇補充發生後的處理策略：
ICD 的處理
- 評估嚴重度：使用 QUIP（Questionnaire for ICD in PD）或 QUIP-RS 量表
- 減少或停用多巴胺促效劑（DA）：ICD 的首要處理，即使運動症狀可能短暫惡化
- 切換至 levodopa 為主：ICD 風險降低至 0.7%
- Naltrexone 50–100 mg：有小型 RCT 支持對病態性賭博等 ICD 有效
- CBT：有效；可諮詢精神科或臨床心理師
- DBS：部分研究顯示 DBS 可改善 ICD
多巴胺失調症候群（DDS）
DDS 是 ICD 的嚴重型，特徵是強迫性自行加量 levodopa：
- 主要處理：減少 levodopa，但需注意「多巴胺促效劑戒斷症候群（DAWS）」
- DAWS 類似阿片類戒斷，症狀包括焦慮、出汗、噁心，可持續數週
- 需緩慢減量並提供心理支持
ICD 與 DDS 處理流程
| 步驟 | 行動 |
|---|---|
| 1 | 主動評估（每次回診用 QUIP 篩查） |
| 2 | 若有 ICD → 減/停 DA，改 levodopa |
| 3 | Punding 或 DDS → 減 levodopa，緩慢減量避免 DAWS |
| 4 | 嚴重病例 → 轉介精神科，考慮 naltrexone 或 CBT |
| 5 | DBS 可作為難治性 ICD 的選項 |
四、巴金森氏症失智（PDD）與精神症狀（Psychosis）
失智（PDD）
- 多篇研究顯示巴金森氏症發病 20 年後，幾乎不可避免發展為失智
- 輕度認知功能障礙（PD-MCI）在疾病早中期即可出現
藥物治療（TMDS 共識）：
| 藥物 | 適應症 | 證據等級 |
|---|---|---|
| Rivastigmine | PDD 首選（MMSE 10–24）；RCT 顯示 ADAS-Cog 顯著改善 | A 級 |
| Donepezil | 有效，但台灣多數健保適應症是 AD | A 級 |
| Galantamine | 有效 | B 級 |
| Memantine（NMDA 拮抗劑） | 中重度 PDD 的補充選項 | B 級 |
Rivastigmine 是 PDD 最有證據的藥物（Emre 2004 試驗，541 位患者，8.6 mg/day 貼片在 24 週的 ADAS-Cog 顯著優於安慰劑）。
非藥物介入：
- 認知訓練（如 tDCS、rTMS）：初步研究結果有限，尚未成為標準
精神症狀（Psychosis）
巴金森氏症精神症狀的特徵：
- 盛行率：幻覺（以視幻覺為主）約 40%，錯覺 5–15%
- 多半有病識感（知道自己「在幻覺」）
- 觸發因素：抗巴金森藥物、感染、代謝異常
處理步驟（TMDS 共識）：
- 排除可治病因：感染、電解質、代謝異常
- 減少或停用可能致幻的抗巴金森藥物（依序：anticholinergics → amantadine → MAOBi → DA → COMT-i → 最後才考慮減 levodopa）
- 若幻覺持續且困擾：加入膽鹼酯酶抑制劑（rivastigmine/donepezil）
- 抗精神病藥物（謹慎選擇）：
| 藥物 | 建議 |
|---|---|
| Clozapine（低劑量） | 金標準，但需監測血球（agranulocytosis 0.38%） |
| Quetiapine | 臨床常用；RCT 結果混雜，但副作用較少 |
| Olanzapine | 會惡化運動症狀，不建議 |
| Risperidone | 同上，不建議 |
| Pimavanserin | 高選擇性 5-HT2A 拮抗劑；2016 年 FDA 核准；台灣 2023 年尚未核准 |
五、自律神經功能障礙（Autonomic Dysfunction）
姿勢性低血壓（Orthostatic Hypotension, OH）
定義：站立後 3 分鐘內收縮壓下降 ≥ 20 mmHg 或舒張壓下降 ≥ 10 mmHg。
非藥物處理（優先）：
- 補充水分（2–2.5 L/天）、增加鹽分攝取（> 8 g 或 150 mmol/天）
- 站立前先喝 500 cc 冷水（30 分鐘效果）
- 物理對抗動作（physical countermaneuvers）：腿部交叉、下蹲再站
- 穿著加壓彈性褲（15–20 mmHg；完整彈性褲 40 mmHg 效果更好）
- 床頭抬高 30 度，啟動腎素-血管緊縮素系統
藥物治療（TMDS 共識）：
| 藥物 | 說明 | 台灣現況 |
|---|---|---|
| Midodrine 2.5–15 mg/次 | 周邊血管收縮劑；一線藥物 | 健保收載 |
| Fludrocortisone 0.1–0.2 mg/天 | 礦物皮質素；與 midodrine 常合用；注意仰臥高血壓 | 健保收載 |
| Pyridostigmine | 膽鹼酯酶抑制；不加重仰臥高血壓 | 可取得 |
| Domperidone | 注意 QT 間期延長和室性心律不整風險 | 需謹慎 |
| Droxidopa | 新型選擇性升壓藥；FDA 2014 年核准 | 台灣 2023 尚未上市 |
便秘（Constipation）
- 盛行率：約 79%
- 腸道神經退化（Lewy body 沉積）是病理基礎
| 治療 | 說明 |
|---|---|
| 纖維飲食 + 充分水分 | 基本非藥物介入 |
| 瀉劑（macrogol、bisacodyl 等） | 一線藥物 |
| Lubiprostone | 氯離子通道促效劑；有效 |
| 益生菌 / 益生元 | 初步研究有效；台灣 2023 年尚未正式適應症 |
泌尿障礙（Lower Urinary Tract Symptoms）
- 頻尿、急迫感最常見（逼尿肌過動）
- Mirabegron（β3-腎上腺素促效劑）50 mg/天：RCT 顯示有效，不增加認知副作用（相對於抗毒蕈鹼藥）
- 抗毒蕈鹼藥（Solifenacin、Trospium 等）：有效但需謹慎認知副作用，選用不穿越血腦屏障者（trospium、darifenacin 較安全）
- 流涎（Drooling）：Atropine 或 scopolamine 局部使用、肉毒桿菌素注射
六、睡眠障礙（Sleep Disorders）
巴金森氏症的睡眠問題多樣，需針對不同類型分別處理：
失眠
| 治療 | 說明 | 證據等級 |
|---|---|---|
| Eszopiclone | Z-type 安眠藥 | A 級 |
| Melatonin 3–5 mg | 安全、適合長期使用 | A 級 |
| 調整 levodopa 時程（CR 睡前） | 維持夜間多巴胺濃度 | B 級 |
| CBT-i（失眠認知行為治療） | 長期效果最佳 | A 級 |
REM 睡眠行為障礙（RBD）
RBD 是巴金森氏症最特殊的睡眠共病，也是前驅症狀標誌（可早於運動症狀多年出現）。特徵：睡眠中大聲說話、做出動作甚至傷人。
| 治療 | 說明 |
|---|---|
| Clonazepam | 首選；0.25–1 mg 睡前 |
| Melatonin 3–12 mg | 安全性高，老年患者可優先考量 |
不寧腿症候群（RLS）與週期性肢體抽動（PLM）
- Rotigotine 貼片：FDA 核准用於 RLS；對巴金森氏症合併 RLS 理想（同時改善運動症狀）
- Levodopa/carbidopa CR 睡前
日間嗜睡（EDS）與睡眠發作（Sleep Attacks）
- Modafinil：改善日間嗜睡，但需注意 Stevens-Johnson syndrome 風險（1–2/百萬）；台灣取得有限
- Caffeine：簡單、有效，部分研究顯示也有輕微運動症狀改善
- 回顧所有多巴胺藥物：DA 類最常引起睡眠發作，必要時減量
阻塞性睡眠呼吸中止（OSA）
- 盛行率在巴金森氏症患者中可達 64%
- CPAP（持續正壓呼吸）：標準治療，同時可能改善認知功能
臨床要點摘要
| 症狀 | 首選藥物 | 需特別注意 |
|---|---|---|
| 憂鬱 | Venlafaxine、Pramipexole、Rasagiline | MAOBi + SSRI 交互作用 |
| 疲憊 | Methylphenidate（有限）、運動復健 | 先排除憂鬱與睡眠共病 |
| ICD | 減/停 DA → Naltrexone → CBT → DBS | 主動篩查；DAWS 風險 |
| PDD | Rivastigmine（A 級首選） | 長期監測認知 |
| 精神症狀 | 先減致幻藥物；Clozapine（金標準） | Pimavanserin 台灣未核准 |
| 姿勢性低血壓 | Midodrine + Fludrocortisone | 非藥物介入優先；Droxidopa 台灣未上市 |
| 失眠 | Eszopiclone、Melatonin | CBT-i 長期最佳 |
| RBD | Clonazepam、Melatonin | 先確保床旁安全環境 |
| EDS | Modafinil、Caffeine | 回顧所有 DA 類藥物 |
| OSA | CPAP | 篩查率低，主動評估 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
這一篇是整份指引篇幅最多、也最貼近日常門診的部分。我自己的體會是：每次回診都需要一份非運動症狀的快速清單——不然太容易被運動症狀的調藥佔滿時間，然後病人離開診間時手上握著比以前更好的震顫控制，但晚上仍然失眠、白天憂鬱、三天沒上廁所。
Rivastigmine for PDD 是個常被低估的建議。很多神經科醫師把膽鹼酯酶抑制劑想成「失智科」的藥，但巴金森氏症失智有清楚的適應症，而且 rivastigmine 貼片的副作用比口服輕。我的習慣是在病人出現明確 MCI 跡象時就開始討論，而不是等 MMSE 大幅下降。
睡眠問題中，RBD 值得特別關注——它本身就是疾病進展的標誌，而且床旁安全（移走尖銳物、地板鋪軟墊、甚至分床）是最立即可做的事。Clonazepam 有效，但老年患者需評估跌倒風險；Melatonin 是相對安全的替代選項。
參考文獻
- Treatment Guideline Subcommittee of TMDS. Evidence-Based Taiwan Consensus Recommendations for the treatment of Parkinson's disease. Acta Neurologica Taiwanica. 2023;32(3):145–.
- Emre M, Aarsland D, Albanese A, et al. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson's disease. N Engl J Med. 2004;351(24):2509-18.
- Seppi K, Ray Chaudhuri K, Coelho M, et al. Update on treatments for non-motor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord. 2019;34(2):180-98.
- Weintraub D, Claassen DO, Bhatt M, et al. Safety of pimavanserin for Parkinson's disease psychosis. J Am Geriatr Soc. 2021.
- Dobkin RD, Menza M, Allen LA, et al. Cognitive-behavioral therapy for depression in Parkinson's disease. Am J Geriatr Psychiatry. 2011;19(6):519-26.
本系列為 TMDS 2023 巴金森氏症治療共識之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。部分藥物在台灣之上市與健保狀態可能已有更新，請依最新規定為準。