系列導讀．第 4 篇 當口服藥物調整仍無法控制運動波動或 dyskinesia 時，裝置輔助治療（device-aided therapy）進入選項。這一類治療門檻較高、也更具侵入性，但對適合的患者可帶來顯著的功能改善。TMDS 2023 共識整理了四大裝置的適應症、療效數據與台灣現況，本篇完整導讀。
裝置輔助治療的核心適應症：
藥物難治性運動波動（motor fluctuations）＋ dyskinesia，以及/或藥物難治性震顫（medication-refractory tremor），在充分口服藥物優化後仍嚴重影響功能。
四大裝置：深腦刺激（DBS）、磁振導航聚焦超音波（MRgFUS）、Levodopa-carbidopa intestinal gel（LCIG）、皮下 apomorphine 幫浦。
一、深腦刺激（Deep Brain Stimulation, DBS）
DBS 是目前最廣泛使用的巴金森氏症裝置治療，透過植入電極持續刺激腦內特定核，改善運動症狀。
靶點選擇：STN vs GPi
| 靶點 | 主要優勢 | 適合情境 |
|---|---|---|
| STN（丘腦下核） | 可顯著減少每日 levodopa 劑量 | 以 wearing-off 為主、希望減藥者 |
| GPi（蒼白球內側） | 對 dyskinesia 控制更優 | 嚴重 dyskinesia 或不希望減藥者 |
療效數據（TMDS 共識整理）
- STN DBS：UPDRS Part III（運動功能）改善約 50–55%，OFF 時間縮短約 25–42%
- 相較之下，藥物組 STN DBS UPDRS III 由基線下降 16.8 分，DBS 組達 4.4 分 OFF 期殘存（PDQ-39 生活品質改善 90.3 分）
- STN vs GPi 直接比較：UPDRS III 改善相近（GPi 11.8 分 vs STN 10.7 分），GPi 的 dyskinesia 改善略勝，STN 的減藥幅度較大
術後常見副作用
| 副作用 | 相對發生率 |
|---|---|
| 言語困難（dysarthria/dysphonia） | 6.1% |
| 眼瞼功能障礙（eyelid apraxia） | 5.1% |
| 步態惡化 | 3.0% |
| 跌倒增加 | 1.3% |
| 體重增加 | 相對常見 |
| 認知功能下降 | 尤其 STN DBS 需留意 |
| 言語流暢度下降（verbal fluency deficit） | STN 更明顯 |
STN vs GPi 副作用差異：STN DBS 的減藥潛力較大，但術後言語流暢度與認知影響略多；GPi DBS 的步態與姿勢穩定改善較好，且 dyskinesia 控制更直接。
患者選擇重點
- 年齡 < 70 歲（相對而言；非絕對禁忌，但 > 70 歲需更仔細評估）
- Levodopa 反應良好（「開」期時功能相對保留）
- 無嚴重認知功能障礙
- 無嚴重精神共病
- 分期手術（staged-bilateral）：針對高風險患者可先做單側，評估後再做另一側
二、磁振導航聚焦超音波（MRgFUS）
MRgFUS 是近年核准的非侵入性神經調控治療，利用聚焦超音波在 MRI 導引下於特定腦部靶點製造毀損，免除手術植入風險。
適應症
- 單側 VIM（丘腦腹外側核）丘腦切開術：用於藥物難治性震顫，療效最確立
- 探索中的靶點：STN 丘腦切開術（subthalamotomy）、GPi 切開術
關鍵限制：顱骨密度比（SDR）
MRgFUS 的超音波穿透效果高度依賴顱骨密度（skull density ratio, SDR）：
- SDR < 0.45 時，能量難以有效聚焦，治療效果受限
- 台灣患者普遍顱骨較薄、SDR 偏低，這是實際適用性的重要考量
與 DBS 比較
| 面向 | DBS | MRgFUS |
|---|---|---|
| 侵入性 | 開顱手術植入 | 非侵入性 |
| 可調整性 | 可隨時調參數 | 毀損性，不可逆 |
| 雙側治療 | 可同期或分期雙側 | 目前雙側安全性資料有限 |
| 適應症 | 廣泛（波動、dyskinesia、震顫） | 主要限震顫 |
| 台灣現況 | 已有多中心施行 | 已引進，受 SDR 限制 |
三、Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel（LCIG）
LCIG（商品名 Duodopa）透過鼻胃管或 PEG-J 管將 levodopa 直接灌注至十二指腸/空腸，繞過口服吸收的波動問題，提供持續且平穩的藥物濃度。
療效數據
- 與口服藥物相比，OFF 時間減少 2.14 小時（對照口服組 OFF 縮短 0.29 小時）
- ON 期無 dyskinesia 時間延長 2 小時
- UPDRS 評分與生活品質均有顯著改善
常見不良事件（PEG-J 管相關）
| 問題 | 說明 |
|---|---|
| PEG-J 管脫落 | 最常見的機械性問題 |
| 凝膠滲漏 | 影響給藥穩定性 |
| 傷口感染 | PEG 置入部位 |
| 幫浦阻塞或功能障礙 | 需定期維護 |
| 體重減輕 | 相對常見 |
| 多發神經病變 | 長期使用需補充 B 群維生素（B12、B6）；維生素 B 缺乏與多發神經病變相關 |
台灣現況
LCIG 在台灣已取得許可，但屬於自費治療，費用高昂，限制了可及性。
四、皮下 Apomorphine 幫浦（Subcutaneous Apomorphine Pump Infusion）
Apomorphine 是強效的多巴胺 D1/D2 促效劑，皮下持續給藥可提供類似 LCIG 的平穩多巴胺刺激。
療效數據（TOLEDO 研究）
- OFF 時間減少 1.89 小時（對照口服組 0.58 小時）
- 44% 患者達到 > 30% OFF 時間縮短
- 22% 患者達 > 50% OFF 時間縮短
特色與限制
- 優點：不需手術、可隨時中止；適合不接受手術患者
- 缺點：皮下注射部位反應（硬結、感染）常見；需每日自行操作幫浦
- 台灣現況：2023 年尚未常規使用，無健保收載
五、如何選擇裝置治療？
TMDS 共識提供的個體化選擇要點：
| 主要問題 | 首選裝置 |
|---|---|
| Wearing-off + dyskinesia，年齡 < 70，認知正常 | DBS STN 或 GPi |
| 嚴重 dyskinesia 優先 | DBS GPi |
| 藥物難治性震顫、SDR 足夠 | MRgFUS（VIM） |
| 嚴重運動波動，希望避免手術 | LCIG 或 Apomorphine 幫浦 |
| 年齡 > 70，認知功能邊緣，波動仍影響功能 | LCIG（較安全），謹慎評估後 DBS |
臨床要點摘要
| 裝置 | 主要適應症 | 台灣可及性 | 證據等級 |
|---|---|---|---|
| DBS STN | 整體運動波動 + 減藥 | 已有多中心 | A 級 |
| DBS GPi | dyskinesia 優先 | 已有多中心 | A 級 |
| MRgFUS | 難治震顫（受 SDR 限制） | 已引進 | A 級 |
| LCIG | 嚴重波動（避免手術者） | 自費 | A 級 |
| Apomorphine pump | 嚴重波動（替代選項） | 2023 尚未常規 | A 級 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
DBS 手術是門診最常被問到的問題之一，但我的感受是：轉介時機往往太晚。很多患者在口服藥物調整已山窮水盡、生活品質極差時才被轉來，但研究顯示早期 DBS（運動波動出現的前 2–3 年）的長期預後可能更好。當然這牽涉到風險效益的評估，不是每個患者都適合，但「等到沒辦法了再手術」不應該是預設的邏輯。
MRgFUS 在台灣的挑戰是 SDR 的限制——台灣患者比西方人顱骨薄，很多人 SDR 不足，評估後無法進行。我有患者飛去日本或韓國做，結果讓我印象深刻，但這也凸顯台灣在這個治療的可及性仍有缺口。
對 LCIG，我個人最擔心的是多發神經病變——這個副作用在台灣的患者中有時未被積極監測。每 3–6 個月追蹤維生素 B12/B6，以及神經傳導速度，應該列入常規。
參考文獻
- Treatment Guideline Subcommittee of TMDS. Evidence-Based Taiwan Consensus Recommendations for the treatment of Parkinson's disease. Acta Neurologica Taiwanica. 2023;32(3):145–.
- Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, et al. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson's disease (EARLYSTIM). N Engl J Med. 2013;368(7):610-22.
- Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, et al. Neurostimulation for Parkinson's disease with early motor complications. N Engl J Med. 2013;368(7):610-22.
- Wilt JK et al. Levodopa-carbidopa intestinal gel for PD motor fluctuations. Mov Disord. 2014;29(1):69-76.
- Tai CH, Wu RM, Lin CH, et al. Deep brain stimulation therapy in Parkinson's disease with early motor complications: a randomized, active-treatment-controlled pilot trial. Mov Disord. 2012.
- Martinez-Martin P, Reddy P, Katzenschlager R, et al. (TOLEDO study) Subcutaneous apomorphine in PD. Lancet Neurol. 2015;14(4):358-65.
本系列為 TMDS 2023 巴金森氏症治療共識之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。部分裝置在台灣之核准與健保狀態可能已有更新，請依最新規定為準。