系列導讀．第 3 篇 巴金森氏症病程走到一定階段，幾乎所有患者都會遇到運動的「高低潮」——藥物有效的時候身體自如，藥效退了卻動彈不得，有時還伴隨難以控制的不自主動作。這些「運動併發症」（motor complications）是進展期治療最核心的挑戰。TMDS 共識提供了系統性的處理建議，本篇完整解析。
運動波動（motor fluctuations）和運動異常（dyskinesia）是巴金森氏症長期治療最令患者與醫師頭痛的問題。以 levodopa 治療 5 年後，約有 50% 患者出現某種形式的運動波動；10 年後比例更高。理解它的類型，是選對處理策略的前提。
一、運動波動的類型
Wearing-off（藥效耗盡）
最常見的運動波動形式。當下一劑 levodopa 尚未服用或吸收前，前一劑藥效提早結束，患者進入「OFF」狀態：
- 可預測性 wearing-off：症狀固定在下一劑藥前的特定時間出現
- 不可預測性 on-off：症狀波動與服藥時間無明顯關係，極難處理
- 晨起 akinesia：早晨第一劑藥效發揮前，患者難以起床或行動
識別 wearing-off 的工具：WOQ-9（Wearing-Off Questionnaire 9）等問卷可幫助門診快速篩查。
Dyskinesia（運動異常）
| 類型 | 出現時間 | 特徵 |
|---|---|---|
| Peak-dose dyskinesia | 服藥後 60–90 分鐘血中濃度高峰時 | 舞蹈狀、扭轉樣不自主動作；最常見 |
| Biphasic dyskinesia | 藥效建立初期與結束前 | 肌張力異常（dystonia）為主；較難處理 |
| OFF-period dystonia | 藥效完全退去時，常見清晨 | 腳趾或小腿肌肉強直、疼痛性抽筋 |
二、Wearing-off 的處理策略
第一步：優化 levodopa 給藥策略
- 縮短劑量間隔：從每 6–8 小時改為每 4–6 小時
- 改用 CR/ER 劑型：提供較平穩的血中濃度，但 CR 的生物可用率稍低，換算劑量需增加約 20–30%
- Levodopa ER（Numient/IPX066）：台灣 2023 年健保尚未收載，但若可取得，每日服藥次數更少、波動更平
第二步：加入輔助藥物
| 藥物類別 | 代表藥 | 作用 | 證據等級 |
|---|---|---|---|
| MAO-B 抑制劑 | Selegiline、Rasagiline、Safinamide、Zonisamide | 延長 levodopa 作用時間 | A 級（rasagiline、selegiline） |
| COMT 抑制劑 | Entacapone、Opicapone | 抑制外周多巴胺代謝，延長 levodopa 有效期 | A 級（entacapone） |
| Dopamine agonists | Pramipexole、Ropinirole、Rotigotine | 補充多巴胺刺激，填補 OFF 期 | A 級 |
| ER CD-LD（加強版） | Levodopa CR 或 ER | 改善血中濃度穩定性 | A 級 |
Safinamide：特別值得一提。它兼具 MAO-B 抑制與谷氨酸（glutamate）調節雙重機制，2017 年核准。TMDS 共識指出它能改善 wearing-off 並對非運動症狀有附帶好處。
Opicapone：次世代 COMT 抑制劑，每日一次。台灣 2023 年尚未上市。
第三步：評估裝置治療適應症
若口服多藥調整仍無法控制 wearing-off，需考慮裝置輔助治療（第四篇詳述）：
- Levodopa-carbidopa intestinal gel（LCIG）
- 皮下 apomorphine 幫浦
- 深腦刺激（DBS）
三、Dyskinesia 的處理策略
Peak-dose dyskinesia
最主要的處理方向：降低血中 levodopa 的高峰濃度，同時維持足夠的「ON」時間。
| 策略 | 說明 |
|---|---|
| 降低單次 levodopa 劑量、縮短間隔 | 每次少量、頻繁給藥，減少高峰 |
| 加入 DA 取代部分 levodopa | DA 半衰期較長，減少濃度波動 |
| Amantadine 100–400 mg/day | 透過 NMDA 拮抗作用抑制 dyskinesia；效果確立（A 級） |
| Safinamide | 谷氨酸調節機制也有助改善 dyskinesia |
| Clozapine（低劑量） | 用於藥物難治性 dyskinesia；需定期監測血球（agranulocytosis 風險 0.38%） |
Amantadine 是最常用的 dyskinesia 治療藥物，TMDS 共識給予 A 級推薦。劑量從 100 mg/day 起，可增加至 400 mg/day。
Levetiracetam：作用於突觸小囊蛋白 Sv2a，部分研究顯示對 dyskinesia 有效，但 TMDS 共識評定證據等級仍有限。
Biphasic dyskinesia
最難處理的類型。主要策略是讓 levodopa 濃度「快升快降」——使 on 期更長、biphasic 期縮短：
- 使用 levodopa 速效溶散錠
- 考慮 apomorphine 即時注射作為 rescue dose
OFF-period dystonia（清晨腳趾抽筋）
- 睡前加 levodopa CR 或 ER 劑型，維持夜間濃度
- Rotigotine 貼片（24 小時持續給藥）
四、進展期藥物治療總覽
TMDS 共識整合的進展期藥物選擇矩陣（針對 wearing-off + dyskinesia）：
| 問題 | 主要武器 |
|---|---|
| Wearing-off 改善 | MAO-Bi（rasagiline、selegiline、safinamide）+ COMT-i（entacapone）+ DA |
| Dyskinesia 抑制 | Amantadine、Clozapine（難治性）、Safinamide |
| On-off 不可預測 | 考慮 DA 加量或裝置治療 |
| 步態凍結（FOG） | 調整 levodopa 時程、加強物理治療（韻律聽覺刺激等，見下） |
五、運動復健：不只是藥物
TMDS 共識特別為運動（exercise）策略設置了獨立章節，這在台灣巴金森氏症指引中是亮點：
有氧運動（40–80% 最大心率）：
- 多篇 RCT 顯示改善運動功能、整體 UPDRS 評分
- 包括跑步機、腳踏車、游泳
- 頻率建議：每週 3–5 次
特殊運動介入：
| 方式 | 目標症狀 | 說明 |
|---|---|---|
| 韻律聽覺刺激（RAS） | 步態凍結（FOG） | 節奏器或音樂節拍引導步頻 |
| 太極拳 | 平衡與姿勢穩定 | 多篇 RCT 支持，適合中期患者 |
| 舞蹈（探戈、薩丁尼亞民族舞） | 平衡、整體運動功能 | 6–12 週有效 |
| Pilates | 核心肌力與靈活性 | 對非跌倒症狀也有幫助 |
| 李嘉誠瑜珈（Mindfulness Yoga） | 憂鬱與焦慮共病 | 2023 RCT 顯示改善情緒症狀 |
TMDS 共識建議：運動應成為巴金森氏症照護的標準成分，而非選擇性介入。
臨床要點摘要
| 面向 | 共識重點 |
|---|---|
| Wearing-off 首選 | 優化 levodopa 給藥 + MAO-Bi/COMT-i/DA 加藥 |
| Peak-dose dyskinesia | 降低單次劑量 + Amantadine（A 級） |
| Biphasic dyskinesia | 最難處理；速效劑型 + 考慮裝置治療 |
| Amantadine | 既是輔助早期治療、也是 dyskinesia 最重要的口服藥 |
| 運動復健 | 有氧運動 + RAS + 太極拳；應為標準照護一部分 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
Wearing-off 和 dyskinesia 是病人最在意、卻也最難跟家屬解釋的問題。我常用的比喻是：「藥就像蓄水池，早期池子大，裝多少水都夠用；病程進展後池子縮水，每次補的水很快就耗盡，補太多又會溢出來——那個溢出來就是 dyskinesia。」
Amantadine 這個「老藥」是被低估的。很多年輕醫師看到它出現在各類用途（早期輔助、抗 dyskinesia、抗流感）會以為它是萬金油、沒有根據，但 TMDS 共識給了 A 級——dyskinesia 的口服藥中它是最有證據的一支。
運動復健的章節讓我特別有感。神經退化疾病中「運動」往往是被最後才提到的，但 RCT 證據其實相當厚實。在台灣的臨床現實是物理治療的可及性有限，但鼓勵病人主動參與太極拳社團、甚至社區舞蹈課，是可以立刻做到的建議。
參考文獻
- Treatment Guideline Subcommittee of TMDS. Evidence-Based Taiwan Consensus Recommendations for the treatment of Parkinson's disease. Acta Neurologica Taiwanica. 2023;32(3):145–.
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- Bhidayasiri R, et al. Evidence-based guidelines for the management of wearing-off in PD. Parkinsonism Relat Disord. 2015;21(suppl 2):S14-S20.
- van der Kolk NM, de Vries NM, Kessels RPC, et al. Effectiveness of home-based and remotely supervised aerobic exercise in Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90(2):172-84.
- Li F, Harmer P, Fitzgerald K, et al. Tai chi and postural stability in patients with Parkinson's disease. N Engl J Med. 2012;366(6):511-9.
本系列為 TMDS 2023 巴金森氏症治療共識之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。