系列導讀．第 05 篇 腿是症狀，心臟與腦才是結局。這一篇把預防心血管事件的六件事一次攤開：他汀、抗血小板與抗凝、戒菸、血壓、GLP-1 受體促效劑、SGLT2 抑制劑。其中有一個介入的效果量大到不像同一張表上的東西，而它不需要處方。最後回到那位 62 歲女性，看作者自己會怎麼開單。
降膽固醇：目標寫的是降幅不是數值
指引建議周邊動脈疾病病人使用高強度他汀，例如 atorvastatin 或 rosuvastatin，劑量用到不會造成無法接受的不良事件的最高劑量，目標是使低密度脂蛋白膽固醇降低至少 50%。
注意這裡的目標是相對降幅，不是絕對數值——歐洲指引的寫法不一樣，等一下會對照。
支持證據來自一個很老但很大的試驗：Heart Protection Study 納入 20,536 名心血管疾病患者，平均膽固醇濃度至少 3.5 mmol/L（135 mg/dL）。
| 結局 | Simvastatin 40 mg | 安慰劑 | P 值 |
|---|---|---|---|
| 全因死亡 | 12.9% | 14.7% | <0.001 |
| 冠心病死亡 | 5.7% | 6.9% | <0.001 |
而關鍵的一句是：在其中 6748 名有周邊動脈疾病的參與者身上，結果相似。 這是把整體試驗結果外推到周邊動脈疾病族群的直接依據。
再往上加藥也有效：在高風險心血管疾病病人的他汀治療上加上 PCSK9 抑制劑或 ezetimibe，可進一步減少心血管事件，並減少主要不良肢體事件。
抗血小板與抗凝：兩種強度，兩種代價
單一抗血小板藥物（每日 81 至 325 mg 的 aspirin，或每日 75 mg 的 clopidogrel），或低劑量 aspirin 加上每日兩次 2.5 mg 的 rivaroxaban，可以減少周邊動脈疾病病人的心血管事件。
COMPASS 試驗把三種策略放在一起比：7470 名有周邊動脈疾病或頸動脈疾病的參與者被隨機分配接受口服 rivaroxaban 每日兩次 2.5 mg 加每日 100 mg aspirin、單獨 rivaroxaban 每日兩次 5.0 mg，或單獨每日 100 mg aspirin。
在 21.2 個月時，兩種主要對照的結果是：
| 結局 | Rivaroxaban + aspirin | 單獨 aspirin | P 值 |
|---|---|---|---|
| 心血管事件 | 5% | 7% | 0.005 |
| 主要不良肢體事件 | 1% | 2% | 0.004 |
| 大出血 | 3% | 2% | — |
心血管事件少 2 個百分點、肢體事件少 1 個百分點，大出血多 1 個百分點。 這三個數字要一起看，不能只引前兩個。
血管重建之後的族群另有專屬試驗：VOYAGER PAD 納入 6564 名接受下肢血管重建的周邊動脈疾病病人，rivaroxaban 每日兩次 2.5 mg 加 aspirin 相較於單獨 aspirin，在 3 年追蹤時降低了心血管死亡、心肌梗塞、中風、急性肢體缺血或大截肢的複合主要結局（17.3% 對 19.9%；P=0.009）。 同樣地：rivaroxaban 加 aspirin 組的大出血發生率較高。
注意 VOYAGER 的複合終點裡同時包含了心臟、腦、肢體三類事件——它不是一個純心血管終點。
戒菸：效果量不在同一個量級
這一段的數字值得單獨拉出來。
204 名有跛行或肢體威脅性缺血、且抽菸並接受下肢血管攝影的周邊動脈疾病病人中，在血管攝影後一年內戒菸的 61 人，全因死亡率低於持續抽菸的 143 人。
| 結局 | 戒菸（61 人） | 繼續抽菸（143 人） |
|---|---|---|
| 全因死亡 | 14% | 31% |
| 無截肢存活 | 81% | 60% |
死亡率減半，無截肢存活多 21 個百分點。把這兩列跟上面 COMPASS 的 5% 對 7% 放在一起看，尺度完全不同。
當然這是觀察性的比較——戒得掉菸的人和戒不掉的人，本來就可能在健康狀態與依從性上不同。但綜論給的處置建議毫不含糊：應使用行為介入與藥物（varenicline、bupropion 或尼古丁替代療法）幫助抽菸的周邊動脈疾病病人戒菸。
血壓：目標明確，證據卻是借來的
指引建議把周邊動脈疾病病人的血壓降到 130/80 以下。
然後綜論很坦白地補了一句：目前沒有針對這個疾病的血壓治療大型臨床試驗。
所以引用的是 SPRINT：9361 名心血管疾病高風險但無糖尿病的參與者（其中 5.3% 有周邊動脈疾病），將收縮壓降至 120 mm Hg 以下，相較於降至 140 mm Hg 以下，顯著降低心血管事件發生率（每年 1.77% 對每年 2.40%）。
5.3%。 這就是這個建議的證據基礎——一個周邊動脈疾病只佔二十分之一的試驗。而且 SPRINT 的目標是 120，指引訂的是 130/80，兩者也不是同一個數字。至於用什麼藥，圖 1 具體點名了 ramipril 或 telmisartan。
GLP-1 受體促效劑：兩個試驗，兩種族群
GLP-1 受體促效劑可減少心血管疾病患者（包含有周邊動脈疾病者）的心血管事件。
| 試驗 | 族群 | PAD 佔比 | 結果 | 追蹤 |
|---|---|---|---|---|
| SELECT（17,604 人） | 有心血管疾病、BMI ≥ 27、無糖尿病 | 8.7% 有症狀性 PAD | 心血管事件 6.5% 對 8.0%（P<0.001） | 平均 39.8 個月 |
| SOUL（9650 人） | 第二型糖尿病加動脈硬化心血管疾病、慢性腎臟病或兩者 | 15.7% | 口服 semaglutide 每日 14 mg，12.0% 對 13.8%（P=0.006） | 平均 47.5 個月 |
而綜論沒有忘記把第 04 篇的內容接回來：如前所述，semaglutide 在一項隨機臨床試驗中增加了周邊動脈疾病患者的跑步機走路距離，但絕對效果是輕微的。 同一個藥，兩個終點，兩種語氣。
SGLT2 抑制劑：截肢訊號只掛在其中一個藥上
SGLT2 抑制劑可減少第二型糖尿病患者的心血管事件，包含有周邊動脈疾病者。
| 試驗 | 族群 | 心血管事件 | 截肢 |
|---|---|---|---|
| Empagliflozin（7020 人，21% 有 PAD） | 第二型糖尿病、心血管高風險 | 10.5% 對 12.1%（P=0.04），中位 3.1 年 | — |
| CANVAS（10,142 人，21% 有周邊血管疾病） | 第二型糖尿病、心血管高風險 | 每 1000 病人年 26.9 人對 31.5 人（P=0.02），平均 3.6 年 | 每 1000 病人年 6.3 人對 3.4 人（canagliflozin 較高） |
| CREDENCE（4401 人，23.8% 有周邊血管疾病） | 第二型糖尿病合併慢性腎臟病 | — | 每 1000 病人年 12.3 對 11.2（canagliflozin 對安慰劑） |
CANVAS 的截肢率在 canagliflozin 組接近安慰劑組的兩倍。 但這個訊號沒有一致地出現在別處：empagliflozin 與 dapagliflozin 都沒有觀察到與截肢的關聯，canagliflozin 在 CREDENCE 試驗中也沒有。
注意 CANVAS 與 CREDENCE 兩個試驗登錄的是「周邊血管疾病」而非「周邊動脈疾病」——第 01 篇那個用詞校正在這裡有了實際後果，這兩個分母裡混進了靜脈疾病。
指引：兩邊在兩件事上不同調
| 議題 | AHA／ACC | ESC |
|---|---|---|
| 監督式走路運動 | 第一線治療 | 第一線治療 |
| 結構式居家走路運動 | 也是第一線治療 | 認為「合理」，但不視為第一線 |
| 低密度脂蛋白膽固醇目標 | 降低至少 50% | 低於 55 mg/dL |
其餘的預防措施兩邊一致：指引建議積極降膽固醇治療、把血壓降到 130/80 mm Hg 以下，以及使用單一抗血小板藥物或低劑量 rivaroxaban 加低劑量 aspirin 來預防心血管事件；而積極降膽固醇治療與低劑量 rivaroxaban 加 aspirin 被建議用於預防主要不良肢體事件。
作者自己的立場寫得很清楚：本文提供的建議與 AHA 和 ACC 指引一致、與 ESC 指引部分一致，但在居家運動治療的建議上與 ESC 指引不同。
還不知道的三件事
綜論的不確定領域只列了三項，每一項都很具體。
第一，改善走路表現的各種治療（居家或監督式運動、cilostazol、GLP-1 受體促效劑、下肢血管重建）最有效的組合方式與最佳時機仍待定義。目前沒有任何單一治療能消除周邊動脈疾病患者的走路失能。
第二句話值得單獨記住——這是作者在讀完自己整理的所有數字之後，對整個治療武器庫下的評語。
第二，減少發炎的藥物（例如 canakinumab）與刺激骨骼肌生長的藥物（例如 bimagrumab）對走路的影響應該被研究。
第三，抗發炎藥物（例如 colchicine）預防周邊動脈疾病患者心血管事件的能力尚不清楚。
那位 62 歲的病人，作者會怎麼開
回到開場的案例。作者的處置順序本身就是一份摘要。
第一步是運動，而且有條件分支：如果病人能一週三次前往運動、且有監督式運動的保險給付，建議 12 週的監督式運動；如果病人沒有意願、無法遵從，或付費困難，建議結構式居家走路運動。
第二步才是藥：cilostazol 與 semaglutide 是合理的補充治療，可用於走路障礙。
第三步是介入：如果這些治療沒有充分改善症狀，可以考慮血管重建。
而預防心血管事件的部分是同時進行的：atorvastatin 或 rosuvastatin 用到不造成無法接受不良事件的最高劑量、把血壓降到 130/80 mm Hg 以下、以及 rivaroxaban 每日兩次 2.5 mg 加低劑量 aspirin 或單獨 clopidogrel。 另外：會考慮 SGLT2 抑制劑與 semaglutide 來降低這位病人的心血管事件。
注意抗栓那一項給的是「或」——強效的雙藥策略與單一 clopidogrel 被並列成兩個可接受的選項，而不是前者優於後者。COMPASS 那多出來的 1 個百分點大出血，就住在這個「或」裡面。
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
把整份綜論的數字排在一起，最大的那一格是戒菸。死亡率 31% 掉到 14%、無截肢存活 60% 升到 81%，沒有任何一個藥物欄位接近這個幅度。它是觀察性的、有選擇偏誤，這些都成立；但即使把效果打對折，它依然比 COMPASS 的兩個百分點大。而它是唯一一個不需要保險給付、不會造成大出血、也不會有截肢訊號的介入。門診時間分配上，我們花在講抗血小板藥的時間，通常比花在戒菸上多得多。
對神經科來說，這一整篇其實是在講同一群病人。周邊動脈疾病的病人有 2 到 3 倍的心血管事件率，而 COMPASS 與 VOYAGER 的複合終點裡都明白包含中風。換句話說，一個因為腿痛被轉去血管外科的病人，和一個因為小中風住到我們病房的病人，往往是同一個動脈硬化的兩個切面。反過來看也一樣：中風病房裡的糖尿病病人，有多少人被量過 ABI？以第 01 篇那個 58.5% 無症狀的比例來推，答案大概不會好看。
SPRINT 那個 5.3% 值得標記起來。一個被寫進指引、目標數字明確到小數點的建議，背後的試驗裡周邊動脈疾病病人只佔二十分之一，而且試驗的目標值（120）跟指引訂的（130/80）還不是同一個。這不是說建議是錯的——高血壓要控制，這件事不需要一個 PAD 專屬試驗。但當我們在教學時把「證據等級」講得很篤定，偶爾應該回頭看看分母。
一個影響全球兩億三千六百萬人、六成沒有症狀、最有效的走路治療必須痛到病人想放棄、而效果最大的預防措施是戒菸的病——作者在不確定領域裡留下的那句話或許最誠實：目前沒有任何單一治療能消除它造成的走路失能。
臨床判讀重點
| 常見印象 | 綜論實際說法 |
|---|---|
| 降膽固醇目標是某個 LDL 數值 | AHA/ACC 寫的是降幅至少 50%，ESC 寫的是低於 55 mg/dL，兩者形式不同 |
| Heart Protection Study 是冠心病試驗，不適用 | 其中 6748 名周邊動脈疾病參與者的結果相似，這是外推的直接依據 |
| Rivaroxaban 加 aspirin 全面優於單用 aspirin | 心血管事件 5% 對 7%、肢體事件 1% 對 2%，但大出血 3% 對 2%；三個數字要一起引 |
| 血壓 <130/80 有 PAD 專屬證據 | 綜論明說「目前沒有針對此病的血壓治療大型臨床試驗」；SPRINT 中 PAD 只佔 5.3%，且目標值是 120 |
| 戒菸是輔助建議 | 戒菸者全因死亡 14% 對 31%、無截肢存活 81% 對 60%，效果量大於任何一種藥物介入 |
| SGLT2 抑制劑都有截肢風險 | 訊號只出現在 CANVAS 的 canagliflozin（每 1000 病人年 6.3 對 3.4）；empagliflozin、dapagliflozin 與 CREDENCE 中的 canagliflozin 都沒有 |
| 兩大指引意見一致 | ESC 不把居家運動視為第一線，且 LDL 目標訂為 <55 mg/dL，與 AHA/ACC 不同 |
| 抗栓一定要用雙藥策略 | 作者對案例的建議是 rivaroxaban 加低劑量 aspirin 或單獨 clopidogrel，兩者並列 |
| 目前的治療已能處理走路失能 | 綜論明寫：沒有任何單一治療能消除周邊動脈疾病患者的走路失能 |
主要來源
McDermott MM. Peripheral Artery Disease in the Legs. N Engl J Med. 2026;394(5):486–496. doi:10.1056/NEJMcp2501200
本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始綜論全文、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。