系列導讀．第 05 篇　前四篇談的多半是病人在家裡吞的藥。這一篇走進急診與病房：抗多巴胺注射劑、類固醇、鎂離子、valproate，以及持續超過 72 小時的偏頭痛重積狀態、什麼時候該住院、住院能做什麼。這也是指引裡證據最薄、表格與正文最常對不上的一段。

抗多巴胺藥：急診的主角

抗多巴胺藥同時緩解偏頭痛的疼痛與噁心嘔吐，機轉是拮抗多巴胺與血清素 5-HT2A 受體。 研究最多的是 prochlorperazine 與 metoclopramide（10 mg 肌肉或靜脈注射），對急性發作有效，特別是在急診。

指引對 prochlorperazine 的評價很高：療效較佳，是第一線。 兩者都與 sumatriptan 相當，且優於 NSAID。 摘要也特別寫出注射型 prochlorperazine 為強烈建議。 這延續了 2022 年版的判斷：當時的摘要寫 prochlorperazine 注射因臨床經驗豐富，升級為高度推薦。

但 Table 1 給 prochlorperazine 與 metoclopramide 的共用說明是：「其他急性治療的輔助用藥，具止吐效果。」正文說是第一線、表格說是輔助，兩種角色都寫在同一份指引裡。這一格說明也是從 2022 年版總表原樣沿用下來的；四年間正文對 prochlorperazine 的評價越寫越高，表格的措辭沒有跟著動。

口服組合也有證據：口服 sumatriptan 50 mg 併用 metoclopramide 10 mg 可以增強療效。

副作用是錐體外徑症狀：靜坐不能（16%）與肌張力不全（4%），可用靜脈 diphenhydramine 減少，但可能伴隨鎮靜、低血壓與抗膽鹼副作用。

Droperidol 肌肉注射（2.5–8.25 mg）已證實有效，但中樞神經副作用較多，且有 QT 延長風險，所以只留給難治或重積狀態。Table 1 把兩句話寫在同一格：「副作用大，不做為第一線；難治的重積狀態可考慮。」給藥途徑在同一份指引裡有兩種寫法：第 3.5 節與 Table 1 是肌肉注射 2.5–8.25 mg，後面重積狀態那一節寫的是靜脈注射 2.5 mg。2022 年版總表則是 droperidol 2.75 mg 靜脈注射，旁邊還有一列 chlorpromazine 25 mg 靜脈注射；2026 年的英文版已經不列 chlorpromazine。

其他注射藥：證據一路往下

靜脈類固醇（如 dexamethasone、hydrocortisone）在偏頭痛急性治療上的地位並未確立，但可在發作持續超過 24 小時、標準治療失敗或發展成重積狀態時使用，常在急診或住院時與抗多巴胺藥併用。

鎂離子調節 NMDA 受體與鈣平衡，缺乏時可能誘發偏頭痛，但靜脈鎂的證據好壞參半。 2019 年的統合分析顯示一小時緩解改善、先兆縮短、救援用藥減少，但結果仍無定論，可在標準治療失敗時考慮。 Table 1 的說明是：無定論，可能只對特定病人有效（例如血清鎂偏低或有先兆者）。

Valproate 靜脈注射 300–1200 mg 在一個試驗中讓 63% 的病人疼痛改善，但其他隨機試驗發現它不如 prochlorperazine 10 mg，也不優於 NSAID、triptan 或抗多巴胺藥。 指引的建議是難治與住院病例可試單次 800–1000 mg 靜脈注射，孕婦除外。

Lidocaine 鼻內或靜脈給藥，尚未被確切證實有效。

Valproate 那一列：表格停在 2022 年

上面那張表的 valproate 列，是我在這份指引裡找到最明確的內部不一致，而且有兩處：

我把原文表格的影像調出來確認過。組別那一格，2026 年的表格保留了 2022 年的 Group V，正文則已經改成 Group IV——看起來是正文更新了、表格沒跟上。劑量那一格則是另一個問題：正文與 2022 年版都是 1200，只有 2026 年表格是 1300，比較像是新出現的誤植。

Group IV 與 V 在臨床上的差別不是細節。IV 是「前述藥物無效或特殊情況才考慮」，V 是「療效與安慰劑相當或結果不一致，不建議」。一個是還能用，一個是不要用。

偏頭痛重積狀態：超過 72 小時之後

偏頭痛重積狀態（status migrainosus）是持續超過 72 小時的失能性偏頭痛，會明顯損害生活品質。 到了這個階段，前幾篇的藥很多都失靈了：中樞敏感化與皮膚異感痛讓 triptan 與麥角胺的效果下降，噁心嘔吐又常讓口服藥無法使用。

高品質證據是缺乏的。 指引能給的是：

類固醇那一格值得對照摘要來讀。摘要與結論都寫：重積狀態建議非經腸道類固醇合併靜脈輸液。 正文卻把靜脈類固醇標成 Grade C、Group III，並註明各指引意見不一。這個「摘要建議、正文保留」的落差，2022 年版就已經存在：當時的摘要寫非經腸道類固醇與補液是重積狀態的第一線治療，而正文標題是類固醇 (steroids) iv [Grade C, Group III]。四年過去，摘要的措辭從「第一線」收斂成「建議」，正文的 Grade C、Group III 則原封不動。

什麼時候住院、住院做什麼

住院的適應症有五條：門診或急診治療失敗、口服無效或無法口服、需要進一步評估或密切監測、有妨礙門診處理的複雜因素，或其他臨床判斷支持住院。

住院治療本身大致比照急診，只是重複給藥並加上多專科支持。 這裡出現了本篇標題那件事：靜脈 prochlorperazine（每 8 小時 5–10 mg）被廣泛使用，雖然仿單建議只能肌肉注射。 指引的立場是，靜脈給藥的療效與耐受性有臨床證據支持，可在病人知情同意並監測錐體外徑症狀的前提下使用。

支撐這件事的是一個台灣研究：

輔助用藥包括類固醇、靜脈鎂（每 12–24 小時 1 g）與 valproate。 鎂在這裡的寫法比前面強：鎂對有先兆的偏頭痛有效，但腎功能不全者禁用。 前面第 3.6 節說靜脈鎂「證據好壞參半、無定論」，到了住院段落變成「有效」，同一種藥在兩節之間的語氣不太一樣。

住院戒斷：藥物過度使用頭痛的最後一步

第 04 篇講到用藥天數的紅線。越過紅線之後，有一部分病人需要住院戒斷：住院戒斷可能對 MOH 有幫助，特別是過度使用鴉片類、巴比妥類或複方止痛藥，或合併精神共病、遵從性差的病人。 做法是在開始預防性治療的同時，用 prochlorperazine 或 valproate 作為橋接治療，協助戒斷。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

靜脈 prochlorperazine 那一段，是我覺得這份指引寫得最誠實的地方。它沒有假裝仿單不存在，也沒有假裝臨床上沒人這樣用，而是把兩件事並排寫出來，再附上條件：知情同意、監測錐體外徑症狀。那個 135 人、九成疼痛減半的台灣研究，不少國內神經科醫師都聽過。只是 prochlorperazine 自己在指引裡的證據強度是 Grade B，數字漂亮，不等於證據夠硬。

Valproate 那一列我建議直接記正文的寫法：Group IV、300–1200 mg、孕婦除外。表格的 Group V 與 1300 mg 在我看來是沒有同步更新的殘影。但這種判斷應該由作者來做，引用時把兩處都註明比較保險。

最讓我在意的是「gepants 在重積狀態的資料付之闕如」這一句。這份指引花了一整節把 rimegepant 推到第一線，而最需要一顆不收縮血管、不會造成藥物過度使用頭痛的藥的場景——連續三天痛到吐、已經吃了一堆藥的病人——恰好是沒有資料的地方。

四年之間，門診那一端多了一個 Group I 的新藥；重積狀態那一端，類固醇依舊是 Grade C，摘要只把「第一線」改成了「建議」。

臨床判讀重點

主要來源

Lau CI, Chen WT, Hou TW, et al; Wang YF. 2026 Taiwan guidelines for the acute pharmacologic treatment of migraine in adults. J Chin Med Assoc. Publish Ahead of Print. doi:10.1097/JCMA.0000000000001427（正式排版前版本，卷期頁碼未定）

Lau CI, Wang YF, and the Treatment Guideline Subcommittee of the Taiwan Headache Society. 2022 Taiwan Guidelines for Acute Treatment of Migraine. Acta Neurol Taiwan. 2022;31:89–112.（新舊版對照用）

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文、最新仿單、健保給付規定或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。