系列導讀．第 01 篇 台灣頭痛學會的偏頭痛急性治療準則，上一版是 2022 年，這一版刊在 2026 年的 Journal of the Chinese Medical Association（正式排版前版本）。四年間台灣多了一個能開的急性藥，於是整張選藥地圖跟著重畫。這一篇先處理三件事：這次到底改了什麼、指引裡的療效數字和分級要怎麼讀，以及貫穿全文的兩個原則——分層照護與及早用藥。
四年之間換掉了什麼
2022 年版的英文摘要裡，中重度發作的建議是這樣寫的：口服或鼻噴 triptan，以及 ergotamine/caffeine 複方。 Gepants 與 ditans 只出現在「未來或許有角色」的位置，因為當時三個新藥雖然都有試驗證據、也已經通過美國 FDA，唯台灣尚未上市。
2026 年版把這兩件事都改了。
Rimegepant 是截至 2026 年台灣唯一核准用於偏頭痛急性治療的 gepant，分級直接給到 Grade A、Group I，跟 triptan 同一格。而且它在台灣同時核准用於急性治療與預防。
麥角胺則往後退，但退的方式要讀仔細。「第二線」這個說法不是新的：2022 年版摘要就寫 ergotamine/caffeine 因專一性與療效不如 triptan，仍屬第二線藥物；2026 年版摘要的說法幾乎一樣，效果較差、屬第二線藥物。真正改變的是兩件事。第一，2022 年版的分層照護把麥角胺複方和 triptan 並列為中重度發作的建議，2026 年版的中重度建議裡已經沒有它。第二是組別：2022 年版總表裡 ergotamine/caffeine 是 Grade B、Group II，2026 年版改成 Grade B、Group III；另一個麥角衍生物 dihydroergotamine 則維持 Group II，兩者從此分開計分。
| 項目 | 2022 年版 | 2026 年版 |
|---|---|---|
| 中重度發作第一線 | triptan 與 ergotamine/caffeine 複方 | triptan 單用或併用 NSAID；rimegepant 為優先替代 |
| Gepants | 台灣尚未上市 | rimegepant 核准上市，Grade A、Group I |
| Ergotamine/caffeine | Grade B、Group II | Grade B、Group III，第二線 |
| Tramadol | 其他藥無效時的救援 | 同樣留到最後，且限口服劑型 |
有一點要先講清楚。2022 年版還有 ditans（lasmiditan）與神經調節裝置的段落，這份 2026 年的英文全文沒有這兩節。它的標題本來就寫「藥物治療」（pharmacologic），但摘要又說委員會同時審視了藥物與非藥物治療的證據，而完整未刪節的中文版是以附錄形式另外刊出。所以比較準確的說法是「本篇英文版未涵蓋」，而不是「2026 年版刪掉了」。
指引本身也附了一段免責聲明：建議反映的是最佳證據與專家共識，但不一定完全吻合核准適應症或健保給付規定，並請臨床醫師依衛福部與健保署的最新規定。若無特別註明，建議都是針對成人。
療效數字的幾把尺
這份指引的每個藥都掛著一串百分比，但百分比背後量的東西不一樣。指引的 Note 2 把臨床試驗常用的幾把尺列出來，先把它們分清楚，後面四篇的數字才不會讀錯。
頭痛嚴重度通常分四級：0 為不痛、1 為輕度、2 為中度、3 為重度。
| 指標 | 定義 |
|---|---|
| 頭痛緩解率（response） | 從中重度（2–3 級）降到輕度或不痛（0–1 級）的比例；歷來最常用的指標 |
| 頭痛解除率（pain-free） | 在指定時間內（通常一或兩小時）從中重度降到完全不痛（0 級）；國際頭痛學會最強調的指標 |
| 復發率 | 已改善到輕度或不痛的人當中，24 小時內又回到中重度的比例 |
| 治療增益（therapeutic gain） | 治療組與安慰劑組在緩解率或解除率上的差距 |
| 24 小時持續緩解率 | 為了修正「完全無效的藥復發率反而是零」這個盲點而設計；Ferrari 在 1999 年提出 |
治療增益為什麼重要？因為安慰劑在偏頭痛治療的效果通常在 30% 左右。一個藥兩小時緩解率 50%，扣掉安慰劑，真正屬於藥的那一段可能只剩一半。
同一個藥換一把尺，數字差距可以很大。第 02 篇會看到 triptan 標準劑量的兩小時解除率是 18–50%，兩小時緩解率卻是 42–76%。兩個都對，只是「好一點」和「不痛了」本來就是兩件事。
分級是兩個軸，不是一個
每個藥名後面都會跟著一組像 [Grade A, Group I] 的標記。Grade 講的是證據強度，Group 講的是綜合推薦程度，兩者分開評。
| 證據強度 | 定義 |
|---|---|
| Grade A | 至少兩個設計嚴謹的隨機試驗一致支持 |
| Grade B | 至少一個隨機試驗支持，但科學證據不夠嚴謹（例如樣本數不足、結論不完全一致） |
| Grade C | 只有單一試驗或病例系列，沒有控制良好的隨機試驗 |
| 推薦組別 | 定義 |
|---|---|
| Group I | 研究證據與臨床療效良好到極佳，副作用低到中等；高度推薦 |
| Group II | 研究證據與療效尚可到良好，副作用低到中等；推薦 |
| Group III | 證據不足，療效依專家共識與臨床經驗；前述藥物無效或無法取得時才考慮 |
| Group IV | 療效尚可到良好，或有明顯副作用；前述藥物無效或特殊情況才考慮 |
| Group V | 療效與安慰劑相當，或研究結果不一致；不建議 |
兩個軸分開看，才解釋得了幾個乍看奇怪的組合。Aspirin 是 Grade A、Group IV——證據很硬，但腸胃道風險讓它被放到後面。注射型 prochlorperazine 是 Grade B、Group I——證據沒有那麼漂亮，推薦程度卻是最高一級。證據強度不等於推薦強度，這份指引裡到處都是這種例子。
分層照護：依失能程度，而不是一路升階
偏頭痛的嚴重度與失能程度，在不同病人之間、甚至同一個人不同次發作之間都差很多。「分層照護」（stratified care）是依功能受損的程度決定治療強度，常用的評估工具是偏頭痛失能評估量表（MIDAS）。
| 失能程度 | 起手 | 反應不佳時 |
|---|---|---|
| 輕度（MIDAS I–II） | 口服或非經腸道 NSAID，或複方止痛藥 | 加上 triptan 或 rimegepant |
| 中重度（MIDAS III–IV） | triptan 單用或併用 NSAID 為第一線；rimegepant 可作為優先替代 | — |
指引另外點名 rimegepant 適合三種人：對 triptan 沒反應者、有心血管禁忌者、急性藥使用頻繁者。 NSAID 因腸胃道風險要小心；抗多巴胺藥可作為輔助。台灣、美國、英國、德國、丹麥與歐洲頭痛聯盟的指引都支持分層照護，其中有些改用疼痛強度作為分層依據。
最後這句話有一個讀的時候容易滑過去的地方。正文用的分層軸是 MIDAS 失能分級，但結論段寫成「NSAID 用於輕中度偏頭痛、triptan 用於中重度發作」——那是疼痛強度的語言。兩把尺在多數病人身上會指向同一個方向，但失能程度量的是整體生活受影響多少，疼痛強度量的是這一次發作多痛。一個 MIDAS 輕度的病人，某一次發作照樣可以是重度疼痛。
及早用藥：時機本身就是劑量
Triptan 越早吃效果越好。 Spectrum Study 把這件事量得很清楚：口服 sumatriptan 50 mg 在疼痛還是輕度時服用，比晚一點才吃有效得多。
| Sumatriptan 50 mg | 輕度時服用 | 較晚服用 |
|---|---|---|
| 兩小時頭痛解除 | 50% | 21% |
| 四小時緩解 | 68% | 29% |
同一顆藥，差別只在什麼時候吞下去，兩小時解除率差了兩倍以上。
機轉上的解釋是皮膚異感痛（cutaneous allodynia）。一旦出現異感痛——代表中樞敏感化已經發生——triptan 的效果就會下降。 所以指引的操作建議是：triptan 要在發作一小時內、或異感痛出現之前服用。
但「越早越好」有下限。在先兆期或前驅期使用 triptan 並沒有額外好處；反倒是 gepant，例如 ubrogepant，在前驅期服用可能仍然有效。 這條證據的主角是 ubrogepant，而台灣目前能開的 gepant 只有 rimegepant，能不能直接外推，指引沒有替讀者回答。
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
門診最常聽到的一句話是「我都忍到受不了才吃」。病人的邏輯很合理：能不吃藥就不吃，怕傷胃、怕上癮、怕越吃越沒效。但 Spectrum 那組數字剛好說明，這個忍耐是有代價的——忍到中重度再吃，兩小時不痛的機會從一半掉到兩成。衛教時與其說「早點吃」，不如直接把這兩個數字講出來，病人比較記得住。
真正的張力在第 04 篇才會出現：早點吃、痛就吃，吃的天數就會增加，而每週兩天是藥物過度使用頭痛的紅線。及早用藥和避免過度使用，是同一個病人身上兩個方向相反的拉力。這一版把 rimegepant 放進來，某種程度上就是在替這個拉扯找出口。
分級那兩張表值得多看一眼。臨床上我們習慣把「A 級證據」當成「一定要用」，但 aspirin 的 Grade A、Group IV 和 prochlorperazine 的 Grade B、Group I 放在一起，說明寫指引的人其實在做另一種判斷：證據夠不夠硬是一回事，值不值得優先用是另一回事。
四年前摘要裡那句「gepants 未來或許有角色」，如今變成了 Group I。下一個四年，會是哪一行字從「或許」變成表格裡的一格？
臨床判讀重點
| 常見印象 | 指引實際說法 |
|---|---|
| 2026 年版延續 2022 年的選藥順序 | 中重度第一線從「triptan 與麥角胺複方」改成「triptan 單用或併 NSAID，rimegepant 為優先替代」 |
| 麥角胺複方仍是中重度的建議用藥 | 2026 年版中重度建議已不列麥角胺複方，組別由 2022 年的 B／II 改為 B／III；「第二線」的說法兩版都有 |
| 2026 年版刪除了 ditans 與神經調節 | 本篇英文版未涵蓋這兩節；完整中文版以附錄另行刊出 |
| 兩小時緩解率與解除率是同一回事 | 緩解是降到輕度或不痛，解除是降到完全不痛；國際頭痛學會最強調後者 |
| 藥物療效就是治療組的百分比 | 安慰劑效果通常約 30%，要看扣除後的治療增益 |
| Grade A 就是最優先 | Grade 是證據強度、Group 是推薦程度；aspirin 是 A／IV，prochlorperazine 注射是 B／I |
| 分層照護就是從輕藥逐步升階 | 分層照護依失能程度（MIDAS）直接選強度，中重度一開始就用 triptan |
| 越早吃越好，連先兆期也該吃 | Triptan 應在發作一小時內或異感痛前服用，但先兆期或前驅期使用沒有額外好處 |
主要來源
Lau CI, Chen WT, Hou TW, et al; Wang YF. 2026 Taiwan guidelines for the acute pharmacologic treatment of migraine in adults. J Chin Med Assoc. Publish Ahead of Print. doi:10.1097/JCMA.0000000000001427（正式排版前版本，卷期頁碼未定）
Lau CI, Wang YF, and the Treatment Guideline Subcommittee of the Taiwan Headache Society. 2022 Taiwan Guidelines for Acute Treatment of Migraine. Acta Neurol Taiwan. 2022;31:89–112.（新舊版對照用）
本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文、最新仿單、健保給付規定或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。